慢性硬膜下血肿引起的瞳孔散大不一定都是脑疝
来自意大利医院神经外科的Corrivetti医师等报道了两例有意思的病例，患者系慢性硬膜下血肿，血肿量并不大，却导致患者瞳孔散大，然而患者未出现昏迷，这是为何？产生机制是什么？来跟随神外君一起看看这篇发表在WorldNeurosurgery上的文章吧。
先看第一个病例患者男性，81岁，既往糖尿病病史，有长期服用抗凝药物，此次突发头痛，左眼睑下垂入院，神经系统查体：轻微步态紊乱，左侧眼睑下垂，左侧瞳孔放大。
头颅CT扫描示双侧较大的CSDH（图1）。并完成CTA检查以排除颅内动脉瘤。
图1颅脑轴位CT示双侧慢性硬膜下血肿，伴近期出血征象，但无沟回疝征象
对该患者行手术治疗，通过在顶骨上两个钻孔清除血肿，并在术后一天取出两侧的引流管。
术后24h内，患者的左眼睑下垂症状好转。左侧瞳孔逐渐好转，在出院时仍有放大，但出院2周后复查，瞳孔放大症状已完全恢复。1个月后CT示慢性硬膜下血肿（CSDH）无复发。
以上患者为何会出现瞳孔散大？相信你已经猜出了，对，是出现了动眼神经麻痹（ONP）。
孤立性动眼神经麻痹（ONP）通常由血管疾病，后交通动脉瘤，炎症或外伤引起，CSDH患者出现ONP常为脑疝的征象，此时患者意识多逐渐减退。
而本例中患者意识状态不受影响，那么其出现ONP的机制是什么呢？
先再看另一个病例男，65岁，几天前发生轻微脑外伤，今突发恶心呕吐，头痛嗜睡，右眼睑严重下垂入院。既往高血压病史，平时有服用抗逆转录病毒药物，几年前发生脑外伤，而后出现持续性复视。
查体示患者嗜睡，时间空间定向力障碍，共济失调，下肢肌力较弱，完全性右侧ONP。头颅CT示双侧CSDH，右侧更为严重（图2），并做CTA排除颅内动脉瘤。
图2颅脑轴位CT示双侧慢性硬膜下血肿，中线向左侧偏移
患者经手术清除双侧血肿（与案例1相同）。术后第一天，患者可以下地行走，动眼神经麻痹症状逐渐好转，眼睑下垂和瞳孔放大症状在术后48小时后完全消失。一个月后复查CT示CSDH无复发。
由此可见，尽管在CSDH中孤立性ONP非常罕见，但是鉴别诊断十分必要，因为在大部分病例中手术治疗可使ONP恢复良好。
机制探讨先来回顾一下动眼神经的走行吧。
动眼神经起始于大脑脚并走行进入脚间池，穿过由大脑后动脉（PCA）和小脑上动脉（SCA）之间的间隙，随后到达海绵窦侧壁。（图3）
图3此图为动眼神经走行示意图，可见动眼神经由大脑后动脉（PCA）和小脑上动脉（SCA）之间的间隙穿过（Posteriorcerebralartery大脑后动脉，Superiorcerebellarartery小脑上动脉，Posterior白癜风治疗白癜风治疗方法
