颅脑外伤患者的麻醉管理指南()解读
定义
颅脑外伤又称创伤性脑损伤(TBI),是指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。其致残率和死亡率在各种类型创伤中居首位。
分类原发性颅脑外伤:脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤及下丘脑损伤
继发性颅脑外伤：
（1）全身情况：低氧血症，高碳酸血症或低血压
（2）硬膜外、硬膜下、脑内血肿
（3)持续颅内高压症
脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因
病理生理1.中枢系统:脑血流(CBF)和脑代谢率(CMRO2)降低，颅内压（ICP)升高，加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性脑疝。
2.循环系统：术前有库欣反应表现为高血压和心动过缓。
术中由于麻醉、脱水、手术或失血出现低血压，心动过速，心律失常和心排血量下降，ECG有异常表现。
3.呼吸系统：出现低氧血症和异常呼吸模式（自主过度通气），伴恶心呕吐和返流误吸。交感神经兴奋可引起肺动脉高压，导致神经源性肺水肿
4.体温：发热进一步加重脑损伤
麻醉管理（要点）快速全面的评估
及时有效的围术期管理
维持脑灌注压和氧供
防止和减轻继发性神经损伤
为外科医生提供满意的手术条件
改善患者的预后
麻醉管理（术前评估)1.神经系统评估
Glasgow昏迷评分法(GCS):
TBI可分为：正常=15轻度=13~14中度=9~12重度=3~8
瞳孔(大小和光反射)反应和四肢运动功能的检查
2.全身状况的评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素
A.血压：低血压?高血压
B.呼吸氧合：低氧血症低碳酸血症?高碳酸血症
C.出血：贫血
D.电解质：低钠血症
E.血糖：高糖血症?低糖血症
F.渗透压：高渗透压
G.酸碱平衡：酸中毒?碱中毒
H.体温：发热?低体温
3.其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤
4.气道评估
麻醉管理（术中管理）1.气道管理和机械通气：
GCS评分8的患者必须立即行气管插管和机械通气.
（1）气道评估:饱胃,颈椎不稳定,气道损伤,面部骨折导致
返流误吸,颈椎损伤,插管失败.
故应仔细评估，防止不良事件发生
（2）气道的建立:
快速顺序诱导:
按饱胃处理,10%合并颈椎损伤患者采用颈椎保护器或保护手法。诱导阶段进行正压通气，建立气道时用环状软骨按压(Sellick)手法。
颌面部骨折或严重软组织水肿患者可用纤维支气管镜或光棒气管插管,严重的直接气管切开。
颅底骨折或严重颌面部骨折患者禁止行经鼻气管插管。
（3）机械通气:
管理目标:
维持PaCo.5~37.5mmHg,PaOmmHg。
不主张TBI患者采用过度通气以防止加重局灶性脑缺血程度。
2.监测
（1）一般监测:
ECG,PETCO2,SPO2,有创血压,中心静脉压,体温,尿量。
定期血气分析，电解质，血糖监测，必要时需心排出量监测。
（2）神经功能监测:
ICP监测:适用于重度TBI患者
脑氧监测:SjvO2和PbtO2(脑组织氧张力）
脑血流监测:TCD（多普勒超声）和NIRS（近红外质谱）
电生理监测:EEG和SEP（感觉诱发电位）
脑温度监测
3.控制循环稳定
(1)管理目标:脑灌注压(CPP)50~70mmHg,收缩压90mmHg。
CPP70mmHg将增加ARDS的发生率。
(2)液体复苏:无糖的等张晶体和胶体溶液,高渗盐水
避免使用含糖液体
(3)血管收缩剂和加压素:去氧肾上腺素,多巴胺,血管加压素
4.血糖控制:6~10mmol/L
血糖11.1mmol/L死亡率和神经功能不良预后明显增高。
高危因素：严重颅脑损伤,65岁,术前高血糖,硬膜下血肿,全身麻醉和手术应激反应。
5.体温控制:目前无相关数据支持对TBI患者行围术期低温治疗。
6.麻醉药物的选择：
1)吸入麻醉药:建议卤代吸入麻醉药使用浓度低于1MAC。
2)静脉麻醉药:全凭静脉麻醉(丙泊酚+瑞芬太尼)
利于TBI患者术后的快速神经功能评价
3)肌松剂:琥珀胆碱是存在困难气道患者的最佳选择。
罗库溴铵(0.6~1.0mg/Kg)可快速建立气道。
7.颅内压的控制：
过度通气:PaCo~33.5mmHg,避免长时间运用导致脑缺血
高渗液体治疗:甘露醇0.25~1g/Kg,当血浆渗透压mOsm/L时停用。
3%高张盐水~ml或7.5%高张盐水~ml,血钠mEq/L时停用。
激素:不推荐使用
体位:血流动力学平稳时可平卧位头部抬高30度
脑脊液引流：采用单次或持续脑室外穿刺引流
麻醉管理（术后管理)1、营养：伤后7天接受营养支持治疗
2、感染：围术期预防应用抗生素
3、下肢深静脉血栓预防：采用充气长袜或预防性使用低分子肝素
总结颅脑外伤患者围术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。
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