目的：探讨原发性高血压脑干出血微创手术治疗的方法与手术技巧。
方法：回顾性分析经微创手术治疗的32例原发性高血压脑干出血患者的临床资料，总结分析手术指征和手术入路选择、手术技巧、治疗效果及随访资料。其中中脑出血3例，脑桥出血22例，延髓血肿1例，中脑-脑桥联合出血4例，脑桥-延髓出血2例。血肿量3．6～21ml，平均8．6ml。按出血量将脑干出血分为3组:≤5ml，5．1～10ml，＞10ml。术中采用神经电生理监测17例，神经导航引导手术25例。3个月后按照格拉斯哥预后量表(GOS)评定治疗效果。
结果：32例患者均经微创手术成功清除血肿，其中27例血肿清除彻底，另外5例大部分清除血肿，1个月内无手术相关死亡。术后并发肺部感染23例，出现上消化道出血11例。术后3个月存活28例，死亡4例。术后随访3个月，GOS评分5分3例、4分9例、3分12例、2分4例、1分4例。
结论：采用微创显微神经外科技术，可明显改善原发性高血压脑干出血患者的疗效。选择正确的手术入路和熟练的显微外科技巧可提高脑干出血手术治疗的成功率。
一、手术方法
1、术前准备
手术的基本原则是最大限度地减少手术对脑干的侵扰，采用神经导航和神经电生理监测可有效地帮助实现脑干血肿手术微创化。
(1)脑室穿刺引流
对脑干出血致急性脑脊液循环障碍所致的脑积水，颅内压急剧增高者术前可先行侧脑室置管引流。解除脑脊液循环障碍，减轻脑室的急剧膨胀，降低颅内压，使后颅窝脑干血肿的压力不致向下传递形成枕骨大孔疝。
(2)导航计划
用神经导航帮助手术入路选择和脑干切开的部位;采用神经导航引导手术的患者25例。将CT、MＲI检查所得数据输入导航和显微镜内进行手术计划，包括三维重建、靶点设计。连接显微镜与示踪器，使能进行镜下导航。
2、手术入路选择
参照Brown二点法则，根据血肿不同部位确定最佳手术入路。在血肿中心和血肿离脑干表面最表浅点之间的两点连线，向外延伸就是最佳的手术入路。脑桥和延髓背侧脑干出血者，术中开放枕大孔，咬开环椎后弓给予充分减压。经小脑延髓裂入路者，避免过多切除小脑蚓部或损伤小脑球状核、齿状核引起的术后缄默症。
3、神经电生理监测
神经电生理监测引导血肿清除，避免损伤血肿以外正常的脑干。术中采用神经电生理监测的患者17例。
4、脑干血肿定位
原发性高血压脑干出血，出血部位常表现为局部外形隆起或色泽的改变，根据这些特征性表现，从该部位切开清除血肿。部分脑干出血，血肿已破入第四脑室或脑干毗邻的脑池，则从破口进入血肿腔，清除血肿。这些特征不明显时，可根据三维CT的提示，从脑干血肿最接近脑干软膜部位，在神经电生理监测下清除血肿，显微镜下仔细辩认血肿与脑干之间的界面。采用神经导航的病例，导航可动态直视下引导切开脑干进入血肿腔。不论采用何种手术入路和定位方法，脑干表面的切口均尽量小(3～5mm)。
5、血肿清除在高倍显微镜下辨认、确定脑干出血部位。
脑干侧壁的切开范围局限在3～5mm之内，用1～1．5mm直径的吸引器，低、中等强度负压缓慢吸出血块，严格在血肿腔内清除血肿。避免钳夹大块血凝块通过切口，较硬血块用细长尖颞直视下破碎后吸出。脑干出血破入四脑室或脑池者，清除脑室或脑池内血块后，沿脑干内出血的破口进入血肿腔，而不再在脑干表面做新的切口。为了选择进入血肿腔的合适角度，可扩大显露小脑延髓裂，而避免另行切开或过分牵拉脑干。清除部分血肿后，脑干组织逐渐松弛，通过变换手术显微镜角度，并用吸引器或尖镊各方向轻轻牵开切口边缘，直视下彻底或绝大部位吸出血块。血肿腔内尽量不填塞止血压迫物，以免影响血肿腔的闭合。原发性高血压脑干出血数小时后出血点已闭，一般没有活动性出血(只要不损伤血肿壁，多数情况下血肿壁不会出现活动性出血点)术中就不用电凝止血。若有血肿创面渗血，以弱电流电凝后再用小块沾湿的止血纱布或明胶海绵轻轻压迫片刻止血，待出血停止后，将明胶海绵取出，避免过度电凝。
6、术后处理
术毕采用术中CT、移动CT复查或术中MＲI复查，明确血肿清除情况。术后严密监护意识、呼吸、血压、脉搏等生命体征，维持水、电解质代谢平衡，维持呼吸道通畅、控制血压和脑干水肿、降低颅内压、预防并发症。由于脑干出血昏迷时间长，近期不能清醒或并发肺部感染者，应及早行气管切开，必要时行机械通气。早期行气管切开，有利于排痰;同时，降低气道阻力，减少了通气死腔，增加了肺泡的有效气体交换，改善脑供氧;更有利于预防和治疗肺部感染。
7、术后随访与疗效评定
全部患者术后随防3个月，按照格拉斯哥预后量表(GOS)评分对手术疗效进行评定。
二、手术入路的选择原则:
(1)手术路径最短
(2)避开脑干重要传导束和核团，损伤最小
(3)与血肿最大直径相吻合，容易彻底清除脑干内血肿
(4)能兼顾同时解除脑积水及颅内高压。
三、手术指征：
对于脑干出血量＞5ml或血肿横径＞2cm，神经功能障碍严重或进行性加重;脑干占位效应明显，或伴有脑积水，保守治疗效果不佳的患者均可进行手术治疗。
但出血量过大而严重损害脑干生命中枢，已经出现双侧瞳孔散大、生命体征极度不稳定者，一般不宜手术。脑干出血量少(≤3ml)，无明显脑室系统受阻或无意识障碍的患者，也不主张手术治疗。
四、手术操作要点:
(1)正确选择脑干切开部位
由明显隆起、色泽改变处进入。若出血破入脑室或脑干周围，通过血肿通道进入脑干内血肿腔。对未突破脑干表现的血肿，可根据神经导航引导在神经电生理监测下，精确选择脑干表面无供血动脉和引流静脉部位切开，避开意识、运动重要神经核部位切开进入。尽可能保护引流静脉，以免术后脑干水肿加重神经功能损伤。清除血肿术中，诱发电位的变化对脑干功能活动提供准确、敏感的电生理指标，客观反映脑干的功能活动情况，避免血肿壁周围脑干损伤。本组17例患者术中采用神经电生理监测，25例患者采用神经导航引导手术路径，明显降低了手术创伤。
(2)采用熟练的显微手术技巧
脑干切口应以纵形切开，应以显微吸引器吸出血肿，应尽可能在血肿腔内进行，不要超过血肿腔边缘而损伤周围组织，结合用水冲洗使其血块松动，达到完全清除血肿的目的，充分清除血肿才能同时解除梗阻性脑积水的目的。使用1～1．5mm小号吸引器缓慢吸除血肿，吸力不能过大，以免误伤脑干;手法要轻柔．避免牵拉对脑干功能造成损伤。
(3)完善的止血
血肿清除后，若创腔内无出血，腔内附壁小血块无须彻底清除，手术不要超出血肿周围水肿带。如遇血肿壁明显渗血，一般用棉片轻压或用止血纱布即可，尽量不用双极电凝止血。若遇有脑干的活动性出血，可在高倍镜下吸引出血管后夹住，用小功率双极电凝快速、精确止血，同时冲水降温，减少热效应损伤脑干。
(4)建立通畅的脑脊液循环通道
术中血肿清除要彻底，解除血肿对脑脊液通道的梗阻，突入四脑室或脑池的血肿，术中要打通导水管下口、侧孔、正中孔，清除这些部位的血凝块，并避免在此处填塞明胶海绵等。疾病咨询
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