腰椎间盘突出症的检查
问诊:（1）.具体哪里不舒服，病程的长短（2）.疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状放射的区域：①.大腿后侧至腘窝——L3/L4段②.大腿后外侧————L3/L4段③.放射到小腿————L5/S1段④.单纯下腰臀部到臀横纹——L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌（3）.发病的原因
包括工作的环境、生活习惯、地域特征地域特征：①.南方人——肌肉较松弛，操作幅度要小②.北方人——肌肉较紧凑，操作幅度可大
（4）.有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估.望诊:（1）.行走的姿态有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前（2）.观察面容多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差（3）.坐位姿态看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩专科检查:（一）、站立位检查嘱患者做前俯后仰动作：①.前俯症状加重——椎管外的病变②.后仰症状加重——椎管内的病变（二）、坐位检查虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。（三）、仰卧位检查1.双下肢形态和长度的对比（1）.形态对比患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提30~40cm,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。①.正常：↑⊙↑——双足一致向上稍外展②.内收：↗⊙↖或者↗⊙↑——提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张③.外展：↖⊙↗或者↖⊙↑——提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张（2）.长度对比术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。①.正常：等长②.异常：不等长——提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜2.直腿抬高实验①.10~30°开始放射性疼痛加重——阳性体征②.40~60°开始放射性疼痛加重——弱阳性体征③..70~90°开始放射性疼痛加重——阴性体征3.“4”字实验踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适——提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。4.反“4”字实验踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适——提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题（四）、俯卧位检查1.胸腹垫枕试验（1）.胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷——如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状（2）.腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起——如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神经放射症状2.下腹部垫枕检查腹部垫15cm枕，胸前垫薄枕，使腰部充分向后隆起（1）.望诊①.观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变②.观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边缘清楚的条索状a.两边隆起，中间凹陷b.一边隆起，一边凹陷c.胸腰段隆起，腰骶段凹陷d.腰骶段肌肉明显堆积或者过于平坦③.观察两边的髂嵴最高点是否在一水平线④.观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致。有无萎缩或挛缩。临床上多一边高一边低——提示：腰骶髂、骨盆有问题（2）.触诊①.检查脊柱有无侧弯——中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部②.检查棘突有无侧弯——拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。③.虚拳叩击寻找痛区a.棘突线上——L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见b.两边横突——L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性④.拇指按压寻找痛点a.按压棘突的顶部和上下左右b.按压棘突旁2cm的关节囊c.按压L3、L4、L5、S1的横突尖部d.按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇e.按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找⑤看肌肉的致密程度a.致密——说明中浅层有问题，操作时在中层加扇形松解b.松弛——禁止大面积操作，禁用拨针真性、假性腰椎间盘突出鉴别:1.真性突出（椎管内病变）——神经根性压迫压迫的位置：椎管内口和外口症状：远端放射性剧烈疼痛2.假性突出（椎管外病变）（1）.神经干性压迫压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干症状：放射性疼痛区域仅次于根性（2）.神经丛性压迫压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、腘窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经、症状：相关放射性区域症状治疗腰痛要知道的细节：概述:腰腿痛指下腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下肢痛的总称，俗称腰腿痛。据统计70%～80%的人在其一（一）肌肉、骨骼、关节疾病引起的疼痛
1、肌肉、骨骼的变性改变；
2、外伤：骨折、脱臼、肌腱断裂；
3、炎症：风湿性、感染性关节炎、痛风等；
4、肿瘤：骨肿瘤、软组织的肿瘤（二）神经性疼痛
因脊髓神经受侵犯而引起的有：
1、因机械性原因而受压迫:脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼、椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫；
2、神经的外伤：神经的牵拉、切断、撕脱等；
3、神经炎：外伤后神经炎；
4、肿瘤（三）血管性疼痛：
1、动脉性：栓塞、痉挛、外伤、硬化（雷诺氏症，动脉栓塞）；
2、静脉性：静脉炎。（四）其他脏器引起的痛：骨盆内脏、腹部内脏引起的痛。二、神经解剖（一）腰、骶神经的感觉支配：来自L1-5、S1-5（图1）；
；肌肉、骨骼的变性改变；
2、外伤：骨折、脱臼、肌腱断裂；
3、炎症：风湿性、感染性关节炎、痛风等；
4、肿瘤：骨肿瘤、软组织的肿瘤（二）神经性疼痛
因脊髓神经受侵犯而引起的有：
1、因机械性原因而受压迫:脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼、椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫；
2、神经的外伤：神经的牵拉、切断、撕脱等；
3、神经炎：外伤后神经炎；
4、肿瘤（三）血管性疼痛：
1、动脉性：栓塞、痉挛、外伤、硬化（雷诺氏症，动脉栓塞）；
2、静脉性：静脉炎。（四）其他脏器引起的痛：骨盆内脏、腹部内脏引起的痛。二、神经解剖（一）腰、骶神经的感觉支配：来自L1-5、S1-5（图1）；（二）腰、骶神经的运动支配（图2）；三、体格检查（一）试验
1、直腿抬高试验：小于30度为阳性，提示坐骨神经痛；
2、4字试验：阳性提示有髋关节疾病，髂腰肌痉挛，骶髂关节疾患时，产生剧烈疼痛。（二）反射（左右侧应对照试验）
1、膝腱反射：反射中枢在L2～L4，反射减弱或消失提示L2～4神经受侵犯，如椎间盘突出压迫神经根；反射亢进提示在比脊髓更高位中枢侧有病变（锥体路障碍），如脑脊髓肿瘤，出血时；
2、跟腱反射：反射中枢在S1～S2；减弱或消失常因S1～S2神经发生病变或受侵犯；亢进则预示比脊髓更高位中枢侧有病变；
3、足跖反射：反射中枢在L1～L2，属于表层神经反射，因此在该部位末梢神经或中枢神经受侵犯时均可消失或减弱；
4、提睾肌反射：中枢在L1～L2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时发生该反射减弱或消失；
5、肛门反射：中枢在S2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时减弱或消失；
6、巴彬斯基反射：中枢L5～S1，阳性可能由于锥体路障碍（1～4岁小孩可为生理性阳性）。
（二）腰、骶神经的运动支配（图2）
四、治疗原则1、药物
（1）解热性镇痛药：如阿斯匹林、芬必得、英太青、莫比可、戴芬等；
（2）非麻醉性镇痛药：如曲马多，该药为人工合成的中枢性镇痛药，主要通过抑制脑突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取达到止痛作用；适用于中重度疼痛，给药途径不管是静注、肌注、还是口服或硬膜外腔注入，均能发挥相同的止痛效果，该药不抑制呼吸，对循环心脏的影响轻微，无依赖性和耐受性，也无欣快感、便秘等副作用。成人用量每次50～mg，每日2～3次，每日总量不宜超过mg；治疗剂量很少发生副作用，有时会出现疲倦、口干、恶心呕吐、头晕、心悸、出汗等副作用。商品名有奇曼丁及曲马多缓释胶囊等。
（3）麻醉性镇痛药：如吗啡、度冷丁、芬太尼、可待因等。
2、理疗：温热、按摩、运动、电针；
3、神经阻滞：有椎旁、骶管、硬膜外、关节腔及痛点神经阻滞等；
4、手术治疗：病情严重且上述保守治疗无效时，需考虑手术治疗。五、临床常见的腰及下肢痛。
急性腰扭伤抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛，俗称闪腰，青壮年多见。（一）病因由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分关节轻度扭伤或关节滑囊嵌顿，继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。（二）临床表现
1、症状：
①腰部扭伤史；
②疼痛性质：开始为剧痛难忍，刀割样痛，丝毫不敢活动，咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重，疼痛范围主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股沟放散。
2、体征：
①体位：避免活动的强迫体位；
②压痛：损伤处肌肉软组织明显压痛，局部可有肿胀和淤斑，棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤，棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿；
③肌紧张：为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张，隆起，压痛。
3、诊断：根据病史，症状体征可初步诊断，但需与骨折、椎间盘突出，脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。
4、治疗
（1）休息：2周左右，使组织恢复；
（2）药物：芬必得，澳湿克，曲马多等；
（3）神经阻滞疗法：严相默十字阻滞法、痛点注射；（4）针灸、理疗、推拿、按摩、超激光治疗。
腰椎椎管狭窄症因腰椎间盘退行性变，髓核向右突出，刺激和压迫脊神经和脊髓，产生以根性坐骨神经痛主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多，中老年也不少见。发病阶段以L4-5最多，L5～S1次之，L3～L4最少。（一）病因与病理
1、原发性腰椎椎管狭窄：单纯由先天性骨发育异常引起的，临床较少见；
2、继发性腰椎椎管狭窄：由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等。其中最常见的是退行性椎管狭窄症，主要病理表现为：
（1）椎管壁各组织退变引起增生、肥厚，使管腔容积减少。早期由于椎间盘退变、髓核脱水膨胀力减小，椎间隙变窄致使黄韧带及后关节囊松驰、脊椎不稳，发生椎骨假性滑脱，到皮椎管腔变窄。晚期，可继发椎间纤维环向后膨出，后纵韧带肥厚、骨化、椎体后缘唇样增生隆起、后关节创伤性关节炎、关节突增生并肥大、黄韧带肥厚、致使管腔容积减小。椎管壁软组织在退变过程中常伴发无菌性炎症，软组织水肿，神经根和鞘袖肿胀，使狭窄加重。
（2）在退变过程中可发生上关节突与椎板的旋转移位，加重狭窄。（二）临床特点
1、腰腿痛：长期多次反复的腰痛，有时可放射到下肢。一般先有腰痛，数年后再出现腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响，此与椎间盘突出症有明显区别。症状有单侧腿痛，但多是双侧或左、右交替出现，单纯腰痛者较少，单纯腿痛者更少。腰腿痛多因站立或行走而加重，卧床而减轻或缓解。
2、间歇性跛行：当患者
2、跟腱反射：反射中枢在S1～S2；减弱或消失常因S1～S2神经发生病变或受侵犯；亢进则预示比脊髓更高位中枢侧有病变；
3、足跖反射：反射中枢在L1～L2，属于表层神经反射，因此在该部位末梢神经或中枢神经受侵犯时均可消失或减弱；
4、提睾肌反射：中枢在L1～L2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时发生该反射减弱或消失；
5、肛门反射：中枢在S2，脊髓圆锥部或马尾神经障碍时减弱或消失；
6、巴彬斯基反射：中枢L5～S1，阳性可能由于锥体路障碍（1～4岁小孩可为生理性阳性）。四、治疗原则1、药物
（1）解热性镇痛药：如阿斯匹林、芬必得、英太青、莫比可、戴芬等；
（2）非麻醉性镇痛药：如曲马多，该药为人工合成的中枢性镇痛药，主要通过抑制脑突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取达到止痛作用；适用于中重度疼痛，给药途径不管是静注、肌注、还是口服或硬膜外腔注入，均能发挥相同的止痛效果，该药不抑制呼吸，对循环心脏的影响轻微，无依赖性和耐受性，也无欣快感、便秘等副作用。成人用量每次50～mg，每日2～3次，每日总量不宜超过mg；治疗剂量很少发生副作用，有时会出现疲倦、口干、恶心呕吐、头晕、心悸、出汗等副作用。商品名有奇曼丁及曲马多缓释胶囊等。
（3）麻醉性镇痛药：如吗啡、度冷丁、芬太尼、可待因等。
2、理疗：温热、按摩、运动、电针；
3、神经阻滞：有椎旁、骶管、硬膜外、关节腔及痛点神经阻滞等；
4、手术治疗：病情严重且上述保守治疗无效时，需考虑手术治疗。
五、临床常见的腰及下肢痛●急性腰扭伤抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛，俗称闪腰，青壮年多见。（一）病因由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分关节轻度扭伤或关节滑囊嵌顿，继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。（二）临床表现
1、症状：
①腰部扭伤史；
②疼痛性质：开始为剧痛难忍，刀割样痛，丝毫不敢活动，咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重，疼痛范围主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股沟放散。
2、体征：
①体位：避免活动的强迫体位；
②压痛：损伤处肌肉软组织明显压痛，局部可有肿胀和淤斑，棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤，棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿；
③肌紧张：为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张，隆起，压痛。
3、诊断：根据病史，症状体征可初步诊断，但需与骨折、椎间盘突出，脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。
4、治疗
（1）休息：2周左右，使组织恢复；
（2）药物：芬必得，澳湿克，曲马多等；
（3）神经阻滞疗法：严相默十字阻滞法、痛点注射；
（4）针灸、理疗、推拿、按摩、超激光治疗。
腰椎椎管狭窄症因腰椎间盘退行性变，髓核向右突出，刺激和压迫脊神经和脊髓，产生以根性坐骨神经痛主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多，中老年也不少见。发病阶段以L4-5最多，L5～S1次之，L3～L4最少。（一）病因与病理
1、原发性腰椎椎管狭窄：单纯由先天性骨发育异常引起的，临床较少见；
2、继发性腰椎椎管狭窄：由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等。其中最常见的是退行性椎管狭窄症，主要病理表现为：
（1）椎管壁各组织退变引起增生、肥厚，使管腔容积减少。早期由于椎间盘退变、髓核脱水膨胀力减小，椎间隙变窄致使黄韧带及后关节囊松驰、脊椎不稳，发生椎骨假性滑脱，到皮椎管腔变窄。晚期，可继发椎间纤维环向后膨出，后纵韧带肥厚、骨化、椎体后缘唇样增生隆起、后关节创伤性关节炎、关节突增生并肥大、黄韧带肥厚、致使管腔容积减小。椎管壁软组织在退变过程中常伴发无菌性炎症，软组织水肿，神经根和鞘袖肿胀，使狭窄加重。
（2）在退变过程中可发生上关节突与椎板的旋转移位，加重狭窄。（二）临床特点
1、腰腿痛：长期多次反复的腰痛，有时可放射到下肢。一般先有腰痛，数年后再出现腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响，此与椎间盘突出症有明显区别。症状有单侧腿痛，但多是双侧或左、右交替出现，单纯腰痛者较少，单纯腿痛者更少。腰腿痛多因站立或行走而加重，卧床而减轻或缓解。
2、间歇性跛行：（5）针灸、理疗、按摩和功能锻炼：根据条件，可行针灸、理疗按摩等辅助治疗。疼痛缓解后逐渐进行功能锻炼、进行自我保健。
（6）输液：急性期配合阻滞疗法可输能量合剂，每日ml；甘露醇，每日ml，促进炎症、水肿的消退。
2、溶核手术：将胶原酶（胶原蛋白水解酶）诸如髓核或椎间盘外行溶核治疗，可溶解髓核及纤维环，但不损伤其他蛋白，取得较好的疗效。
3、经皮腰椎间盘切除或吸出术此种手术创伤小、恢复快、对组织损伤少、不影响脊柱稳定性，并发症少，有条件者可以实施。
4、经皮激光椎间盘髓核切除或减压术根据条件可以选用。
5、传统手术。
坐骨神经痛由于多种病因导致沿坐骨神经通路，即腰、臀、大腿后外侧及足外侧，以疼痛为主的症候群。（一）病因与病理
坐骨神经由L4-5和S1-3神经组成。是由腰丛的腰骶干及骶丛分支组成的人体最长、最粗的下肢神经。其组成成分在椎管内为神经根，出椎管后合成2cm宽的神经干，经梨状肌下缘出骨盆，位于臀大肌深层、股方肌浅层，经大转子和坐骨结节之间在大腿后面下行，然后分支成胫神经和腓总神经。
坐骨神经按病变部位通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛。
1、根性坐骨神经痛：病变位于椎管内，包括腰椎间盘突出症、椎管内原发肿瘤、转移瘤、腰椎管狭窄症、腰骶部脊膜炎、椎关节炎、椎管内血肿、脓肿等。
2、干性坐骨神经痛：病变在椎管外的坐骨神经走行上，如骶髋关节炎、盆腔感染、产钳分娩损伤、妊娠子宫压迫、盆腔肿瘤、髋关节炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周围血管病等等。（二）临床特点
1、症状
（1）根性坐骨神经痛：多为急性或亚急性发病，腰背部酸痛，僵硬。疼痛从腰部向一侧臀部、大腿后面、国窝、小腿外侧直至足背外侧放射。咳嗽、打喷嚏、用力排便增加腹压时，疼痛加剧。小腿外侧及足背有针刺和麻木感。
（2）干性坐骨神经痛：多为亚急性或慢性发病，腰背部不适不明显，主要沿坐骨神经走行的疼痛，增加腹压时疼痛不加重。小腿外侧及足背的感觉障碍较根性明显，坐骨神经病变区远病支配的肌肉无力，并可轻度萎缩。
2、体征
（1）根性坐骨神经痛：患者常有强迫体位以减轻疼痛，如向健侧卧、患侧膝屈曲，坐下时健侧先着椅，站立时重心向健侧移位。脊柱往往向患者弯曲。病变部位的脊柱有压痛。直腿抬高试验阳性，加强试验可引起剧烈疼痛。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。
（2）干性坐骨神经痛：沿坐骨神经痛走行的病变部如坐骨孔上缘、坐骨结节和大转子中间、国窝中央、腓骨小头下及外踝有明显压痛。腓肠肌中点压痛明显。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。（三）治疗
坐骨神经痛的治疗原则是
1、查出病因，对因处理；
2、对症处理：卧硬板床，牵引，理疗、镇痛药物、针灸中药；
3、神经阻滞：对根性坐骨神经痛，可以采用脊神经根阻滞或硬膜外阻滞，干性坐骨神经痛则可根据不同的可能病变部位，采用不同部位的坐骨神经痛；
4、手术：：对于椎管肿瘤、椎管狭窄、难治性腰椎间盘脱出症，则应考虑手术治疗。
梨状肌综合征梨状肌综合征是梨状肌损伤压迫坐骨神经所导致的臀腿疼痛综合征。中老年多见。（一）解剖
梨状肌位于小骨盆的内侧面，上方有臀上神经和同名动静脉；下方有阴神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经和动静脉通过。（二）病因
1、外伤：髋部扭伤、梨状肌突然猛烈收缩，使髋关节剧烈外旋；髋关节强烈内收，内旋，牵拉梨状肌使其受损。
2、受风受冷：使梨状肌痉挛。
3、盆腔炎症：自盆腔侵犯梨状肌，从而影响了通过梨状肌的神经。（三）临床表现
1、症状：多数患者有髋部扭伤史、受凉史或盆腔炎史：跛行，自觉患肢缩短。臀部酸胀，大腿后面、小腿外侧有放射性疼痛，有时伴有小腿外侧和足趾麻木感。
2、体征：身体半屈曲，走足跛行，有强迫体位；腰部无异常，梨状肌痉挛肿胀，有压痛；直腿抬高试验60°以内疼痛明显，超过60°疼痛反而减轻。（四）治疗
1、药物：解热镇痛药、曲马多等；
2、神经阻滞：梨状肌下孔坐骨神经阻滞；
3、理疗针灸。
变形性膝关节病指老年性膝关节骨关节炎或称退行性关节病、增生性关节炎等。为了与类风湿性关节炎相区别，多成为骨关节病。属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病过程。最终关节变形，功能丧失，而其中膝关节往往最先受累及。多在50岁后发病，女性多于男性。（一）病因：
1、透明软骨退行性变；
2、软骨下骨磨损；
3、滑膜及关节囊变性；
4、肌肉痉挛；
膝前痛：1、骨性关节炎。2、髌骨软化症。3、髌骨外上方滑囊炎或内上方滑囊炎。4、髌下脂肪垫劳损。5、股四头肌损伤。
膝后痛：1、腘绳肌损伤（止点损伤）。2、腓肠肌起点损伤。3、髌骨外上方滑囊炎。4、髌下脂肪垫劳损。5、腘窝囊肿。
膝内侧痛：1、髂胫束损伤。2、内侧副韧带损伤。3、股内收肌损伤。4、腰大肌劳损。5、L3横突综合症。6、缝匠肌损伤
膝外侧痛：1、髂胫束损伤。2、外侧副韧带损伤。3、股内收肌损伤。动作分析：上楼疼痛：股四头肌损伤。
下楼疼痛：1、下楼膝前痛为髌下脂肪垫劳损；2、下楼膝后痛为腘绳肌损伤、髌下脂肪垫劳损。
治疗：跟据解剖，我们认识到髌骨为膝关节的一块活动籽骨，功能是协调膝关节运动的，如果髌骨的活动范围被限制，则膝关节的活动也受限制，膝关节疼痛的病中绝大多数是髌骨的活动范围受限。治疗上只需将髌骨四周的卡压筋膜松解，则膝关节活动就正常。
1、上楼痛松解：10点、11点、1点、2点位的筋膜。2、下楼痛松解：4点、5点、7点、8点位的筋膜。3、内侧痛松解：2点、3点、4点位的筋膜。4、外侧痛松解：8点、9点、10点位的筋膜。5、对严重增生的膝关节，在髌骨的中央也可找到2——3条横行的筋膜进行切断松解，然后根据以上所讲的软组织损伤理论治疗相关的肌肉组织。对髌骨外上方滑囊炎的治疗：水曲穴（即足临泣穴，同侧）
膝痛穴（相当于手五里穴，对侧）
五虎擒羊穴（包括内外膝眼、血海、梁丘、鹤顶穴）。毫针方法：先扎水曲穴、膝痛穴后叫患者缓慢地屈伸膝关节，18次左右，后扎五虎擒羊穴，留针30分钟。
足跟痛：1、跟骨骨刺：起步痛，行走后缓解，劳累后疼痛加重；2、跟骨脂肪垫劳损：起步不痛，越走越痛；3、跟骨滑囊炎：起步痛，越走越重；4、跟腱炎：跟腱处压痛；5、膑下脂肪垫劳损：将手按压内外膝眼后跟骨压痛消失,放开后跟骨压痛出现；6、骨盆移位：患者俯卧，比双下肢长短，然后屈膝90度，再次比双下肢长短，原来长的脚变短了，短的脚变长了为骨盆移位；7、髋关节外旋：走路时患侧呈现外八字；8、足弓畸形：有扁平足或足弓增大；9、骶棘肌劳损；10、C6-7棘突旁软组织劳损；
治疗：机理：足跟痛属运动性损伤所致，人体运动最易损伤的C6-7、腰骶区，膝关节区。根据运动损伤原理，在此三区寻找筋节点进行治疗即可，多数患者在骶棘肌附着点.
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