颅底骨折是常见的颅脑创伤伴发症，外伤性颅底骨折可致颅神经以及脑血管损伤。其中，创伤性颈内动脉闭塞在临床上较为罕见，及时发现和正确处理，对及时抢救患者生命非常重要。现就医院脑科中心成功救治一例创伤性颈内动脉闭塞患者报告如下。
患者杨某，男，53岁，入院前1小时被重物砸伤左侧颜面部及颈部，伤后出现头痛，伴双侧外耳道及鼻腔出血，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无意识不清、肢体抽搐、二便失禁等。就诊于我院急诊，行头颅CT检查提示：右侧颞顶部硬膜下血肿、颅骨多发骨折、颅内积气（图1）。入科时查体：神志嗜睡，呼唤睁眼，应答切题，遵嘱活动。双侧瞳孔等大等圆，直径左：右=2.0mm：2.0mm，直接、间接对光发射存在。颈强（+），四肢肌张力正常，肌力IV级，双侧Babinski征（-）。左侧颞部可见大小约6cm×8cm头皮血肿。
张赛教授在第一时间内查看患者并制定治疗方案：急诊行“侧脑室穿刺引流+颅内压监护术”，严密监测颅内压变化，并可根据颅内压情况适当引流脑脊液；患者为开放性颅脑创伤，给予积极抗炎、脱水等对症治疗。
伤后20小时，发现患者右侧肢体活动不利，复查头颅CT提示：硬膜下血肿、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、左侧额颞叶脑梗死（图2）。涂悦教授查房后指示：为患者行全脑血管造影术检查，明确头颈部血管情况；大面积脑梗死，脑组织水肿逐渐加重，加强脱水治疗，严密监测颅内压变化。该手术由薛德友主治医师带领的介入团队完成的，术中见：左侧颈内动脉闭塞（图3）。伤后2天再次复查头颅CT提示：左侧额颞叶大面积脑梗死，中线移位明显（图4）。涂悦教授阅片后指示：行去骨瓣减压术+内减压术。手术由商崇智主治医师与杨细平住院总医师共同完成，术后持续颅内压监测及引流淡血性脑脊液。给予脱水、营养神经、清除脑内氧自由基、抗感染、化痰、抑酸、止血、营养支持、维持电解质稳定等治疗。伤后7天拔除脑室外引流管，并行“腰大池穿刺引流术”，继续引流脑脊液，脑脊液耳漏及鼻漏逐渐消失。经积极治疗后，患者病情相对稳定，已转至普通病房继续治疗。
张赛教授指出，头部外伤所致的创伤性颈内动脉闭塞，可以发生在颈内动脉（ICA）颈部和颅底部行程的各个部位。根据ICA解剖学分析可知，ICA除在颈段相对游离外，到达颅底后，要么被固定在骨性管道内，要么一端被硬脑膜或血管所固定，另一端处于相对游离的状态。当头部外伤发生颅底骨折时，或因头部外伤使ICA在由固定部位转变为活动部位处产生剪力变化时，可造成ICA损伤。杨某是被重物砸伤所致头部外伤，ICA闭塞可能是头部受伤时发生颈过度伸曲或侧倾，致ICA过度牵张所致。ICA血管壁的病理变化，可以是单纯损伤动脉内膜，造成内膜撕裂，成为血栓形成的病灶；也可以是形成夹层动脉瘤，造成官腔狭窄或闭塞；也可以是假性动脉瘤形成。
创伤性颈内动脉闭塞临床表现有以下几点特征：1）原发性脑损伤常轻微；2）神经缺失症状多在伤后延迟出现，杨某在入院后20小时出现右侧肢体肌力下降；3）多合并颅底骨折。创伤性颈内动脉闭塞，症状典型的病人诊断并不困难，困难的是诊断要在脑缺血症状发生后方可明确，因而时间因素非常重要。鉴于CT不能在起病初期确诊此类患者，建议早期行全脑血管造影术。
该患者的成功救治，得益于一体化的救治体系：急诊快速给予患者生命支持，脑血管造影及时明确病变血管，床旁头颅CT及时复查颅内情况，及时行去骨瓣减压术避免了患者病情进一步恶化，术后现代化NICU管理模式又为患者成功度过术后危险期保驾护航。
图1头颅CT提示：右侧颞顶部硬膜下血肿、颅骨多发骨折（双侧顶部、颞骨、枕骨、左侧眼眶内侧壁、鼻中隔、蝶骨骨折）、颅内积气。
图2头颅CT提示：硬膜下血肿、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、左侧额颞叶脑梗死。
图3“全脑血管造影术”见：左侧颈内动脉闭塞。
图4头颅CT提示：左侧额颞叶大面积脑梗死，中线移位明显。
神经危重症医学科：彭定伟
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