本期专访：硬膜外血补丁的临床应用
受访者/陶为科；采访者/唐琳
人物简介
陶为科医师目前在美国德克萨斯州达拉斯市执业，并任德克萨斯大学西南医学中心麻醉科副教授、西南医学中心产科麻醉培训部主任、医院产科麻醉主任。陶为科医师是国内医学论坛“丁香园”《产科麻醉》版主，自年以来担任“无痛分娩中心中国行”核心成员和领队。
陶老师，您在丁香园麻醉版块、新青年麻醉论坛、无痛分娩中国行工作中多次撰文、授课，强调“硬膜外血补丁”治疗(EBP)的临床意义；请问您怎么看待血补丁的剂量问题？
我先简单介绍下血补丁治疗PDPH的作用机制：首先是因为注入液体压迫蛛网膜下腔，推动脑组织上移回纳，缓解了颅内低压；其次是自体血形成血凝块封堵了硬膜穿破口，有效阻滞脑脊液进一步渗漏。由于这个双重机制，血补丁治疗PDPH起效快、疗效明确而持久，可以达到头痛的完全缓解。血补丁治疗，注射血液量是可控的，自体血也是会被机体安全吸收的，所以血补丁已经成为全球公认的治疗PDPH的金标准。相比之下，注射生理盐水或右旋糖酐只有第一个作用机制，虽可能暂时缓解头痛，但复发率高。
关于血补丁的最佳剂量，我在美国的临床经验是10–20mL效果最好，而＞20mL乃至30mL时患者耐受性较差，经常出现腰背痛。这是因为大剂量血补丁(剂量因人而异)对神经根有推移、刺激作用，从而引起腰背痛。
因此，我们通常设定两个临床终点(endpoints)来确定血补丁治疗剂量：1.患者头痛缓解(疗效)；2.患者出现背部胀痛。胀痛并不是什么并发症或不良反应，它只是说明血液注射已经到达一定剂量了，神经根被刺激了，这是一个可以预期的情况。这两个终点在时间上没有序贯性，无论哪个先出现，麻醉医师都可以考虑结束血补丁治疗。实际操作时，我们让患者保持坐位(头痛体位)，经硬膜外缓慢注入一定剂量的自体血后请患者抬头，判断头痛是否缓解；通常10–15mL的剂量即可完全起效。但血补丁疗效与剂量之间并不呈正比关系，所以随着剂量增加，只要患者主诉背部胀痛，即使头痛没有完全缓解，我们也会考虑停止注射。
台湾地区的RCT研究显示，7.5mL和15mL两组间，15mL疗效稍好，背痛症状也相对较多。与西方女性相比，中国女性大多个头较小，但硬膜外腔的空间大小并不成比例，有可能存在特殊性；建议各位同道在临床实践中把这份研究结果与上文提到的两个临床终点结合起来，操作中须密切观察患者的头痛症状缓解情况和可能出现的不适反应。
本期讨论的这项研究将血补丁治疗时机划分为硬膜穿破后48小时内和48小时以上，并认为48小时以上的疗效更好。根据您的临床经验，您更支持哪个时机(＜48小时，或＞48小时)，或者说硬膜穿破后间隔多久进行血补丁治疗效果最佳？
在确诊硬膜误穿(肉眼观察到脑脊液流出)的情况下，1/3患者并无明显症状，2/3患者在第二天以后出现症状。我的经验是当天做治疗效果很差，而间隔时间越长，疗效越好。目前认为，这可能是因为随着时间推移，硬膜穿破处的炎症反应逐渐增加，穿刺口变小，脑脊液渗漏也趋于减缓，血补丁治疗可达到事半功倍的效果。当然，治疗时机不是机械的硬性规定，一切应以患者为中心，只要患者主诉头痛，其他保守治疗无效，就是血补丁的治疗指征。还有一部分患者首次治疗无法缓解头痛，可间隔24小时后再次行血补丁治疗。在普通人群，血补丁一般首次成功率为90%，再次成功率达95%。产妇由于是年轻女性，这两个因素都是硬膜刺破后头痛的风险因素，血补丁治疗在产妇中疗效略微低于普通人群，但仍然远远好于保守治疗。
请问您对这项关于血补丁剂量的RCT研究如何评价？
硬膜穿破后头痛(PDPH)临床发病率较低，这项RCT研究历时5年在全球10个产科中心纳入了位患者，就临床科研角度而言是很不容易的。各中心的课题负责人均以治学严谨著称，该研究在试验设计、指标设定、操作要求、质量控制方面都是相当严格的，因此得出的结果是可信的、也是具有临床指导意义的。产科患者本身是硬膜意外穿破的高发人群，加之上述的年龄、性别因素，因此研究显示产科患者的血补丁治疗成功率不及非产科患者，也是符合临床实际情况的，但它仍远远优于平卧、镇痛、静脉水化等等保守治疗方案。该研究再次证明了一个重要观点，这也是血补丁最重要的优势，即血补丁用于治疗PDPH，疗效明确、持续效果好；使得产妇回家后能享受天伦之乐，增进母婴接触，促进哺乳，且能下地活动，减少产后并发症。而普通保守治疗，给医生一个短暂的假象，让产妇出院，产妇回家后症状重现，增加产妇的痛苦和随后的治疗费用。
4/25/
NPLD-GHIJournalClub年4月文献评判
产科麻醉硬膜外血补丁的最佳剂量：一项随机单盲临床试验
评判文献
PaechMJ,DohertyDA,ChristmasT,WongCA,EpiduralBloodPatchTrialGroup.Thevolumeofbloodforepiduralbloodpatchinobstetrics:arandomized,blindedclinicaltrial.AnesthesiaAnalgesia.Jul1;(1):-33.
文章摘要
产科麻醉硬膜外血补丁的最佳剂量：一项随机单盲临床试验
本研究是一项国际多中心、随机单盲临床试验，旨在评价三种硬膜外自体血补丁剂量中的最优剂量。
对于硬膜外置管时发生硬脊膜误穿而需要血补丁治疗的产科患者，分别给予15、20或30mL硬膜外血补丁，并根据不同研究中心和血补丁注射时间进行分层。受试者随访5日。研究的首要临床结局为头痛缓解(完全缓解、部分缓解均计入)，次要结局包括完全缓解、部分缓解、持续头痛程度、血补丁操作中/后的腰背痛。
研究共纳入位产妇。三个剂量组分别有98%、81%、54%的受试者接受了规定剂量的血补丁治疗，各组四分位间距(25%~75%区间)血补丁剂量分别为：15mL组(15–15mL)、20mL组(20–20mL)和30mL组(22–30mL)；各组头痛总体缓解率(完全或部分缓解)分别为：15mL组61%，20mL组73%，30mL组67%；完全缓解率分别为10%、32%和26%。比较各组血补丁治疗后0~48小时头痛评分曲线下面积，15mL组最大。各组血补丁操作中/后腰背痛均程度较轻，发生率亦相近，但15mL组操作后腰背痛的疼痛评分最高。研究未发现严重并发症。
虽然血补丁的最佳剂量有待验证，但我们认为本研究数据更倾向于支持20mL自体血补丁用以治疗产科患者的硬膜误穿后头痛。
文献评判
1.评判标准
西北大学芬堡医学院麻醉科
医学论文质量评分表(改良版)
评定项目(每项评分0～2分)
1问题和假设
2伦理研究委员会和知情同意
3研究设计方法，随机的方法
4研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标
5主要临床指标，次要临床指标
6标本量计算，统计的Alpha值(P值)
7统计方法的合理性
8研究的局限性
9讨论的逻辑性和结论的客观性
10实际临床意义，直接临床结局相关的
2.评判结果及理由
评
19分
文章：产科麻醉硬膜外血补丁的最佳剂量：一项随机单盲临床试验
评分标准(0～20分)
1
2分
评定项目：问题和假设
评分标准(0～2分)
论文内容
问题：
硬膜外穿刺针或导管误穿导致硬膜穿破后头痛(PDPH)，是产科硬膜外麻醉的常见并发症；偶伴严重并发症如颅神经麻痹、硬膜下腔血肿或慢性头痛。PDPH的评估和治疗会影响产妇照顾新生儿，延长住院时间并显著增加了医疗成本。近50年来，硬膜外血补丁(EBP)已被广泛应用于PDPH的治疗，但关于其疗效的证据支持还很零零星星；血补丁的许多技术细节尚未经深入研究，自体血的最佳剂量就是其中一个典型例子。从最早的2–3mL的注射剂量，随后变为5–10mL或15–20mL；而有些麻醉医生提倡20–30mL或患者能耐受的最大剂量。美国的一项调查显示，2/3受访的麻醉医师采用16–20mL，而其他医师则选用更大或更小剂量。有关血补丁剂量的第一个随机对照临床试验是在台湾进行的，研究发现7.5mL和15mL两个剂量对于缓解产妇头痛无疗效差异。
假设：
本研究针对被硬膜外穿刺针误穿硬膜而导致头痛的产妇进行三个常用剂量(15、20、30mL)的血补丁治疗，以期遴选出血补丁的最佳剂量。零假设是根据疗效(头痛缓解)和不良反应评估，三个剂量组无差别；备择假设是三组中可选出最佳剂量。
2
2分
评定项目：伦理研究委员会和知情同意
评分标准(0～2分)
论文内容
该项研究得到了各协作中心伦理委员会的批准，所有受试女性均签署了接受硬膜外血补丁治疗和参与该研究的知情同意书。
3
2分
评定项目：研究设计方法，随机的方法
评分标准(0～2分)
论文内容
随机方法：
计算机生成的随机化序列分成三个研究组，根据EBP治疗时机进行分层(硬膜穿破后48小时内或超过48小时)，并对各研究中心设盲。随机化分组信息由已编号的不透明信封封装，只能由麻醉医师在操作治疗前打开。三组病人分别接受15mL(15mL组)，20mL(20mL组)和30mL(30mL组)自体血治疗。预先告知患者在注射自体血时背部可能有不适的感觉。如果患者主诉背部剧烈疼痛，麻醉医师可酌情减少自体血的注射剂量；对这部分患者采取意向治疗分析(intention-to-treatanalysis,ITT)。麻醉医师对患者最终注射的血补丁剂量保密，也不参与事后的观察；数据采集时，患者和观察人员对分组情况均不知晓。
记录方法：
记录EBP技术细节，包括背痛的发生和实际注射的自体血剂量。分别于治疗后第2、4、8、28、48、72小时和第5天评估头痛的发生情况及其严重程度(出院患者电话随访）。头痛分为轻、中、重度，在患者直立位1分钟后采用0–10分数字评级量表(NRS)进行评价。功能障碍分四级：1.没有头痛；2.站立时有轻度头痛，不影响正常活动；3.仅在站立时有头痛，影响正常活动；4.卧床和站立时均有头痛，并影响正常活动。如果是部分缓解(即4小时疼痛评分至少降低50%，或初始完全缓解但随后头痛复发)，则于第48、72小时使用NRS记录前24小时的平均疼痛程度。分别于EBP操作前、操作完成时、完成后第4、24、48、72小时和第5天使用NRS评价腰背痛程度。血补丁重复次数和出院时间记录在案。
4
2分
评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标
评分标准(0～2分)
论文内容
患者入选标准：
产科患者，年龄≥18岁，因16–18号硬膜外穿刺针确定误穿(有脑脊液流出)或可能穿破(非单次穿刺成功并伴有典型体位性头痛)硬脊膜后诊断为硬膜穿破后头痛，无血补丁禁忌症者。
患者排除标准：
曾因硬膜刺穿后行血补丁治疗(包括预防性EBP治疗)，硬膜穿破后于24小时内或5天后行硬膜外血补丁治疗，孕期曾因腰背痛或神经根放射痛接受治疗者，行硬膜外血补丁时造成了硬膜再次穿破者。
人群描写指标：
年龄、体重、身高、ASA术前状态分级、偏头痛病史、硬膜被穿破的情况(行硬膜外穿刺原因，穿刺针尺寸，有无脑脊液流出，穿刺次数，穿破后是否置管)、分娩方式、PDPH发生的时间，严重头痛所致功能障碍的程度，以及接受的治疗。
5
2分
评定项目：主要临床指标，次要临床指标
评分标准(0～2分)
论文内容
主要临床指标/首要结局变量：
头痛的完全缓解或部分缓解率总和。完全缓解定义为头痛完全消失(EBP治疗后4小时疼痛评分为0)且无复发。部分缓解定义为EBP治疗后4小时疼痛评分降低至少50%，或初始完全缓解但随后头痛复发(即研究期间任意一个时间节点疼痛评分＞0)
次要临床指标/次要结局变量：
头痛完全缓解率，头痛部分缓解率(如上定义)，EBP后头痛的严重程度，需再次行EBP的例数，以及EBP后的背痛的发生率和严重程度。
6
2分
评定项目：标本量计算，统计的alpha值(P值)
评分标准(0～2分)
论文内容
样本量计算：
应用优选理论计算样本量，可减少研究所需的样本量，提高操作可行性。根据优选理论，可设定某种治疗方案效果更佳，即使假设检验证明该方案与其他方案疗效相当。
统计α值：
所有假设采用双测检测，P＜0.05有统计学意义。
7
2分
评定项目：统计方法的合理性
评分标准(0～2分)
论文内容
统计方法：
连续变量采用中位数、极差、四分位距来表示；其单因素分组比较采用Kruskal–Wallis非参数方差分析。分类变量用频率分布表表示，并采用χ2检验和Fisher精确检验。临床结局发生的时间点，例如头痛的复发时间，采用Kaplan–Meier生存概率进行评估，并通过时序检验进行比较。头痛症状采用疼痛评分和“NRS—时间曲线”的曲线下面积(AUC)来综合评估。通过Logistic回归分析比较EBP不同治疗时机(硬膜误穿后48小时内或超过48小时以上)对于头痛完全缓解和部分缓解的影响。本研究对临床结局的检验效能受样本量所限。采用OR值和95%可信区间用来描述EBP治疗时机对疗效的影响。对部分患者数据进行意向治疗分析。统计处理采用SPSS16.0软件包。
统计方法合理性：
样本量计算基于优选理论，后者可以设定某种治疗方案优于其他方案，即使实际疗效彼此相当。在临床研究中，如果无法达到传统统计学要求的样本量时，根据优选理论可以选用较小的样本量从而使研究成为可行。优选理论的统计方法里没有显著性差异和检验效能这样的概念，但治疗方案的优选概率可视作检验效能。如果采用传统统计学方法，本研究将难以开展。例如，三组试验的首要结局是血补丁治疗后头痛完全缓解，用χ2检验(也就是说，不是配对检验)，需要每组位受试者(总样本量)才能检测到50%而不是40%的完全缓解率(α=0.05,β=0.8)。一项已发表的血补丁随机临床试验只纳入了33位产科患者，耗时7年才得以完成。我们认为本研究基于优选理论的试验设计是合理的，因为我们历时5年在10所大型产科中心收集了足够的样本量。优选理论统计方法的另一个重要原则是，如果错给了别组的血补丁剂量，产生的数据也是可以采纳的，因为研究采用的都是临床常规剂量。本研究的组间差异也许并不显著，但我们认为每个剂量相关的微弱获益或不良反应都是有临床意义的。
8
2分
评定项目：研究的局限性
评分标准(0～2分)
论文内容
(原文自评)
1)病例的收集比较困难；不排除各中心可能有未检测到的统计学差异或者研究中心在这5年间发生了变化；
2)研究结果可能不适用于腰穿针导致的硬膜穿破后头痛，后者行血补丁治疗疗效更佳；
3)研究结果可能不适用于产科以外的患者；
4)各中心使用的硬膜外穿刺针尺寸和设计不同可能导致差异；
5)研究未对负责操作的麻醉医师设盲；
6)当患者主诉背痛时，不同的麻醉医师对是否继续注血的态度可能不同(编者注：有可能继续注射，有可能马上停止注射)；
7)对于一些临床指标，本研究的检验效能可能偏低，即标本量不够大。
9
2分
评定项目：讨论的逻辑性和结论的客观性
评分标准(0～2分)
论文内容
本研究比较了三种不同剂量的血补丁对于产科患者因硬膜外穿刺针所致硬膜穿破后头痛(PDPH)的治疗效果。研究结果显示，15mL、20mL、30mL三种血补丁剂量对PDPH完全缓解或部分缓解的疗效相类似。15ml组头痛完全缓解率略低于其他两组，但各组的可信区间有重叠，研究未能有效证明15ml组的临床结局与高剂量组存在差异。15ml组血补丁后头痛评分高于其他两组，20ml组与30ml组的头痛评分则无组间差异。一般认为大剂量血补丁是术中背痛发生率增加的一种风险因素，但我们的研究发现事实并非如此。不过，跟低剂量组相比，30ml组中确实有更多产妇因为术中背痛而无法耐受EBP的预期注射剂量。
10
1分
评定项目：实际临床意义，直接临床结局相关的
评分标准(0～2分)
论文内容
尽管血补丁最佳剂量有待进一步验证，但我们认为这项研究数据更倾向于支持20mL自体血补丁用以治疗产科患者的硬膜误穿后头痛。
3.专业评判
点评项目
1研究问题是否有临床意义？
临床点评：这是一个50年还没有解决的问题，临床上急需有研究证据支持的定量
HuLQ
2研究内容的先进性、可行性？
临床点评：老问题，但一直没有结论。它关系到每天的临床实践
HuLQ
3试验设计的严谨性？
LengY
方法学点评：设计严谨，综合充分考虑了试验的可行性和效力，进行了长达五年的多中心试验，并收集了多项结局指标进行比较。
4研究方法的合理性？
临床点评：多人种、多中心、减小时限、低发生率的最佳研究方法
HuLQ
LengY
方法学点评：方法合理。考虑到可行性使用了selectiontheory(优选原理)进行样本量的计算，较为合理。另外使用了多种统计学方法包括Kaplan-Meiersurvivalprobabilities总结时间性结局变量及Logisticsregression比较普通二分类结局变量，均为合理的选择。
5研究过程的质量控制？
LengY
方法学点评：使用了一定的质量控制，例如使用电脑随机生成序列进行随机化分组；在注射过程中如患者报告严重背痛则适当控制注射，但会选用意向治疗分析。当然也存在一定问题，例如在五年入选病人过程中的质量控制并非特别明确，另外，研究期间各中心可能存在的变化也会对试验结果产生影响。
6研究结果的可信度？
临床点评：尽管还有一些混杂因素存在，该研究的可信性强。
HuLQ
LengY
方法学点评：基本可信，但考虑到效力有限，可信区间较大。
7证据水平及原因？
LengY
方法学点评：该研究为多中心随机对照试验，证据水平级别较高。
8临床是否采用？(与目前方案比较)
临床点评：尽管最后得出的结论是否有些令人失望，没有取得统计学上的差异，但这一意向性的结论，比起当今麻醉医师随意选择剂量，已经有了巨大的进步。
HuLQ
专业点评荟萃
冷月(美国加州大学旧金山分校流行病学博士后学者，J.NPLD-GHI统计学编辑)
本研究是一项国际多中心、随机单盲临床试验。研究花逾五年时间纳入了位产妇，随机分配到三个不同剂量的干预组，进行了一系列结局指标的测量及比较。值得一提的是，该研究使用了优选原则进行样本量的计算。这项方法的选择主要是基于可操作性的考虑和纳入患者所需的周期，另外由于研究中各干预组剂量均已应用于临床不会带来难以接受的后果，因此我们认为选择这项方法在该研究中是合理的。其他主要优缺点包括：
优点：
1)研究设计严谨，由于是随机临床试验，证据水平高；
2)充分利用了研究的优势，收集多项结局指标，并使用了合适的统计学方法进行结局变量的比较。
缺点：
1)研究历时五年，在这五年间研究环境、操作者以及操作器械可能发生了不可预期的变化，可能导致最终的结果改变；
2)研究使用了单盲，对麻醉医师没有使用盲法；
3)麻醉医师在受试者报告背痛后可能采取不同措施，也会影响最终结果；
4)由于样本量相对较小，效力有限，可能无法观察到多个结局变量的统计学差异。当然由于使用了优选原则，研究者在未发现组间统计学差异的情况下仍能对结果做出相应结论判断，从一定程度上缓解了这个问题。
陶为科(美国德克萨斯大学达拉斯西南医学中心产科麻醉医师)
详见前文“本期专访”内容。
胡灵群(美国西北大学芬医院产科麻醉医师，J.NPLD-GHI总编)
记得当年医学生时期做腰穿，需要病人去枕平卧6小时，那时就知道有硬脑膜穿刺后头痛的问题，也已经开始采取一定的方法预防。30多年过去了，我们不仅仅看到了相关的循证医学研究结果，也知道去枕平卧没有预防作用，而且开始正视PDPH可能造成近期、远期严重神经系统并发症的现实[1]，并积极寻求解决的办法，而不再是视而不见、等闲视之。我们应以医学界一贯奉行的以人为本、权衡利弊的思维指导我们的临床实践和研究。
在诸多方法的研究探索中发现了最有效治疗PDPH方法，即自体血补丁[2]。在多年的研究中，除了已经明确PDPH发生率等流行病学数据外，也明确了以下几点：
1)血补丁的有效性；
2)应用血补丁的指征；
3)应用血补丁后可能出现的近期和远期并发症；
4)想通过免除再穿刺而用现有分娩镇痛硬膜外导管给自体血预防已知硬膜穿破患者的PDPH方法并非有效；
5)还有一个最关键的问题就是用多少自体血量才能达到最大效果。这是自年第一次使用2～3ml自体血补丁以来[3]到我自己一度使用30ml那段时间中，一直困扰人们的问题。
PDPH发生率约为0.7%，需要做血补丁的约为55%[4]。而且，单一人群、单一中心、时限性，还有对于研究结论运用推广的局限性，又将成为一个非常现实的问题。我们终于看到了一个国际间的多学科合作并且取得了里程碑性的结果，至少让我们看到了使用30ml是不必要的。
虽然，这个涉及亚、欧、澳、美洲6个国家的研究缺少非洲地区合作单位，亚洲的新加坡也只贡献了2例病例，但是，很多西方国家人群中有大量的亚、非裔人口存在，尤其是美国产妇中的人口混杂程度部分解决了这一问题，因而其结论具有普遍性，也可推广使用，此项研究人群的异质性已经足以让我们信服并可应用于临床实践。早在年，我们的台湾同胞就用过15ml的量，也作为了本研究的指导文献[5]。当然，同质性的华人产妇是否能取得同样的结论，还有待后人证实。
非常庆幸我们有一群无国界的为人类医学执着奉献的医护人员，这些奉献是每时每刻、潜移默化的。美国西北大学贡献了26例(21%)产妇的数据，署名的却只有CynthiaWong医生一人，包括本人在内的14位主治医师、无数护士和住院医师都是默默的奉献者，各中心负责人署名的也只有4位。我们看到的是人类共同战胜疾病的意志和力量，更对这群不忘初心的合作者充满了敬畏和敬意。这不禁也使我联想到参加“无痛分娩中国行”那多人次的医护人员，他们绝大多数都是没有豪言壮语、默默无闻、“无名无气”的医护人员，他们为加速贯彻医学新理念、改善临床结局而不懈努力着。这是一种需要推崇的文化和境界。
参考文献
1
SpriggeJS,HarperSJ.Accidentalduralpunctureandpostduralpunctureheadacheinobstetricanaesthesia:presentationandmanagement:A23-yearsurveyinadistricthospital.Anaesthesia;63:36–43.
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BoonmakP,BoonmakS.Epiduralbloodpatchingforpreventingandtreatingpost‐duralpunctureheadache.TheCochraneLibrary.Jan1.
3
GormleyJB.Treatmentofpostspinalheadache.Anesthesiology;21:–6.
4
D’angeloR,SmileyRM,RileyET,SegalS.SeriousComplicationsRelatedtoObstetricAnesthesiaTheSeriousComplicationRepositoryProjectoftheSocietyforObstetricAnesthesiaandPerinatology.TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists.Jun1;(6):-12.
5
ChenL-K,HuangC-H,JeanW-H,LuC-W,LinC-J,SunW-Z,WangM-H.EffectiveepiduralbloodpatchvolumesforpostduralpunctureheadacheinTaiwanesewomen.JFormosMedAssoc;:–40.
SteveYu(美国马里兰州谢迪?医院妇产科医师)
产科患者发生硬脊膜误穿后，最常见的症状就是体位性头痛；即坐姿或站立位时头痛，卧床则不痛。因此，我们的产科患者在接受硬膜外镇痛/麻醉后，通常会被要求卧床；但不一定要平卧，也没有规定必须卧床6小时。患者主诉头痛或有症状后会给予血补丁治疗，效果很好，通常做一次或最多两次就可以完全缓解头痛。但不会做预防性血补丁治疗。
蔡贞玉(中国医医院产科医师，J.NPLD-GHI执行总编)
从医学院毕业实习开始，外科病人椎管内麻醉手术后都是常规去枕平卧6小时，从事产科专业后依然如此。自从兼职《无痛分娩中国行杂志》执行总编后才知道去枕平卧不仅不能预防PDPH，且可能增加头痛风险，也第一次知道血补丁疗法。临床上确实碰到过几例剖宫产术后出现剧烈头痛不能活动的产妇，麻醉医生会诊后考虑硬脊膜穿破造成的头痛，往往只是建议病人平卧并给予静脉输液治疗3-5天，但是效果并不确切，产妇头痛不能明显缓解，无法进行日常活动，也不能照顾新生儿，而且增加深静脉血栓和肺栓塞可能。随着瘢痕子宫再孕重复剖宫产以及实施椎管内分娩镇痛产妇的增加，PDPH的发生率可能也随之增加。该研究是一项国际多中心、多人种、随机单盲临床试验，设计严谨，证据水平级别较高。尽管血补丁最佳剂量有待进一步验证，但该研究倾向于支持20mL自体血补丁用以治疗产科患者的硬膜误穿后头痛的研究结论，对解决这一临床问题具有非常实际的指导意义，既能有效解决PDPH造成的近期和远期并发症，解除产妇的烦恼，也能防范术后多日卧床所带来的静脉血栓和肺栓塞的风险，具有临床推广价值。
4.本期文荟谭统计学
优选理论的样本量计算与检验效能
本期文荟谭介绍了优选理论的一般概念，如想进一步了解优选理论，可查阅下述参考资料：
1
