摘要
颅脑损伤患儿多为饱胃，部分患儿已发生反流、呕吐和误吸，因此麻醉诱导时误吸风险大，需尽量进行表面麻醉下清醒气管内插管；对于不能配合者，应行快诱导麻醉，在诱导前备好吸引器，并在人工通气和插管时予按压环状软骨、高频率小潮气量通气以防止胃内压升高。丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝患儿常出现生命体征不稳，随时可能发生呼吸心跳停止，因此更需要麻醉医师迅速对其病情做出判断和处理。对于颅脑损伤患儿，麻醉管理目标为提供足够的麻醉和镇痛，优化手术条件，避免继发性损伤，维持足够的脑灌注压，以及避免颅内压增高。
1.病例介绍
患儿男，5岁，体重0kg。主因“车祸致头部外伤后昏迷1h”入院。初步诊断为“急性重型颅脑外伤[格拉斯哥昏迷指数（GCS）：6分]：①脑挫裂伤；②左侧顶枕部硬膜外血肿；③左侧顶骨骨折；④肺挫裂伤；⑤全身多处软组织挫伤”。拟行急诊“开颅硬膜外血肿清除术”。
患儿查体欠合作，肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。神经外科专科检查结果：GCS评分为6分；高级神经系统检查结果：神志昏迷，时间、地点、人物定向力异常，近、远事物记忆力及计算力消失，失读、写能力，理解力异常，言语表达不清；脑神经、共济运动、感觉系统检查不配合；运动系统检查结果：右利手，步态未查，否认肌肉萎缩，四肢肌张力减弱，右侧肢体肌力4级。生理反射存在；病理反射：右侧巴氏征可疑阳性；脑膜刺激征检查：未做；自主神经系统检查结果：全体皮肤湿冷，皮肤弹性可，毛发、趾甲、营养中等，排尿、排便正常，皮肤划痕试验阴性。既往无特殊病史。
实验室检查结果：血红蛋白（Hb）8.7g/dL，血细胞比容（Hct）30%。影像学检查结果：头部计算机体层摄影（CT）检查示“左侧顶枕部硬膜外血肿，左侧顶骨骨折；脑挫裂伤”；胸部CT检查示“双肺纹理增粗，散布斑片影；怀疑肺挫伤（PC）”。
.麻醉管理
.1术前评估
.1.1实际术前评估
一般情况：患儿入室昏迷，体重不明，估计为0kg。
气道：患儿呼吸浅促，无鼾声、咕噜音、喘鸣和反常呼吸，听诊双肺布满湿啰音，吸空气血氧饱和度维持在9%~95%。在体检和气管内插管时，应充分注意患儿可能颈椎损伤。
呼吸：视诊患儿口唇苍白，无发绀，呼吸浅促，呼吸频率30~40次/min，辅助呼吸肌运动无增强，无连枷胸、穿透或吮吸性胸壁损伤。听诊双肺呼吸音粗、布满湿啰音。触诊无皮下气肿，无气管移位，无肋骨骨折。
循环：心率~次/min，袖带血压80~85/40~50mmHg（1mmHg=0.kPa），口唇及四肢苍白、湿冷，桡动脉搏动细弱，颈静脉塌陷。诊断患儿为轻度休克。
美国麻醉医师学会（ASA）病情分级分级ⅢE级。手术方式为左顶枕部开颅硬膜外血肿清除术，预计手术时间为3h，体位为右侧卧位。手术分级为中危手术。修正创伤评分（RTS）为4.。
围术期可能发生的风险包括：肺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤、低血压，静脉空气栓塞和肾功能不全等。
.1.术前评估分析
.1..1创伤患者的初期评估
创伤患者的初期评估可分为初步、进一步和后续检查3个步骤。初步检查需~5min，包括：气道（airway，A.），呼吸（breathing，B.），循环（circulation，C.），致残（disability，D.）和暴露（Exposure，E.）情况。同步进行复苏和评估过程。另外，创伤复苏还包括控制出血和确切修复损伤两项内容。随后才是进一步检查和后续检查。
.1..创伤性脑损伤患者的气道管理
建立和维持气道通畅是对创伤患者进行初步检查的首要步骤。气道梗阻的显著征象包括鼾声、咕噜音、喘鸣和反常呼吸，对于无意识患者尤其应考虑有无异物存在。对创伤患者进行初步检查时，应警惕颈椎损伤的风险。以下5种情况预示潜在颈椎不稳定：①颈部疼痛；②严重放射性疼痛；③任何神经系统症状和体征；④沉醉状态；⑤当场失去意识。如果出现以上任何1种情况，都应怀疑患者发生颈椎骨折。即使锁骨水平以上无明显外伤，如果严重颅脑外伤患者出现以上情况，颈椎不稳定率将由%升至10%。本例患者为重度颅脑外伤、昏迷，查体巴氏征阳性，故应视为颈椎不稳定患者，在检查和行气管内插管时应加以注意。对于患有呼吸停止、持续性气道梗阻和严重颅脑损伤的患者，需进一步行气道处理，如气管内插管。无意识严重创伤患者的误吸风险升高，故对其应尽快行气管内插管或气管切开，以保障气道通畅。
对于需要手术的创伤性脑损伤患者，一律需要进行气管内插管。气管内插管不仅由患者的呼吸状态或手术需要决定，更取决于患者当时的格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分。若GCS评分9，则患者发生意识改变的可能性很高，并预示有急进性脑水肿发生，现行指南建议对此类患者应立即行气管内插管。
对于外伤致肺挫伤（pulmonaryContusion，PC）的患者，并不一定要进行气管内插管，仅在患者出现呼吸困难时才需行气管内插管。对于PC和低氧血症患者,可行无创性正压通气。
对于潜在肺部疾病或肺损伤的患者，需要进行机械通气支持。机械通气策略需要因人而异，目的是优化氧合并减少潜在二次肺部损伤。对于PC后发生急性呼吸窘迫综合征而氧合不足的患者，体外膜肺氧合（ECMO）措施可能挽救生命。
.1..3患者循环状态的评估
.1..4格拉斯哥昏迷量表及意义
.1..5创伤评分方法
.麻醉管理
..1实际麻醉管理
..1.1入室监测
..1.麻醉方式
..1.3麻醉诱导
..1.4术中监测
..1.5麻醉维持
..1.6术中出入量
..1.7术中事件及处理
..麻醉管理分析
...1创伤性脑损伤患者的特点
...肺挫伤的特点
...3小儿创伤性脑损伤特点
...4小儿的解剖生理特点
...5创伤性脑损伤患者的麻醉目标
...6小儿麻醉管理的特点
...7小儿麻醉用药的特点
...8诱导插管方式的选择
...9创伤性脑损伤合并肺挫伤患者呼吸支持和机械通气要点
...10创伤性脑损伤合并肺挫伤患者的体位摆放特点
...11术中脑保护策略
...1术中降低颅内压的方法
...13肺挫伤治疗要点
...14术中液体管理
..3本例患者的术中管理实践总结
.3术后管理
.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
.3.1.1实际术后管理
.3.1.术后并发症
.3.麻醉后管理分析
.3..1颅脑手术后患者常见并发症及处理
.3..小儿重型颅脑损伤术后处理要点
.3..3肺挫伤患者的术后处理
.3.3本例患者的术后管理实践总结
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