韩国仁川仁荷大学医学院神经外科，医院神经外科
目的：去骨瓣减压术（DC）是对颅内压增高患者充分减压有效的手术方法，本研究介绍一种新型的去骨瓣减压术的皮肤切口，并对其疗效和安全性进行了分析。
方法：在本回顾性研究中，15例患者手术采用“n”形皮肤切口（A组），23例患者则采用常规问号形皮肤切口（B组）。比较两组患者之间去骨瓣的范围、突出骨窗的脑体积、从切皮开始到去除骨瓣的手术时间及术后3个月改良Rankin量表（mRS）评分。
结果：去骨瓣的范围和突出骨窗的脑体积，A组明显大于B组，分别为(A组).1cm2比（B组）.7cm2（p=0.）和（A组）.8cm3比（B组）.2cm3（p=0.）。从切皮开始到去除骨瓣的手术时间，A组明显短于B组，（A组）23.3min比（B组）29.5min（p=0.）。但是，两组的临床疗效相似。A组对比B组表现出更有效的结果比例（MRS0-3，6/15例患者：5/23例患者，p=0.）和更小致死率（1/15例患者：4/23例患者），但是这些结果无显著差异（p=0.和0.）。
结论：采用“n”形皮肤切口的去骨瓣减压是安全可行的手术方式。它可以作为一种培训神经外科医师容易而且便捷的方法。
关键词：外科皮肤切口；去骨瓣减压术；外科手术方式；手术皮瓣
引言
颅内压（ICP）的管理是脑外伤患者的主要治疗目标。而且，直接损伤及创伤后继发性损伤引起颅内压增高或脑灌注压不足也被公认为是增加患者致死率和致残率的潜在原因。去骨瓣减压术（DC）是降低颅内压的重要方法，而且在全世界范围内被广泛采用。该手术可由任何神经外科医生甚至受培训的住院医生来完成，因此DC术应该是能够达到足够的减压而没有手术者的差异，但教科书只陈述为“骨瓣不应该只是尽可能大”。本文作者认为皮肤切口的设计可能会影响足够减压面积的大小，并考虑新的皮肤切口技术，我们称之为“n”形皮肤切口。本研究提议一种新型皮肤切口技术使减压手术达到更大的减压目的，并与传统的皮肤切口技术比较其功效和安全性。
资料和方法
该项研究是在患有严重创伤性脑损伤的患者中进行的。重型创伤性颅脑损伤占位的手术指征如下：头颅CT扫描提示大脑结构中线移位和脑实质低密度灶超过大脑中动脉供血区域的50％。于年5月至年12月期间，共搜集38例医院接受去骨瓣减压手术的患者纳入本研究。将患者分成2组：A组（n=15）采用“n”形皮肤切口手术方式，B组（n=23）采用问号形皮肤切口常规手术方式。所有患者从入院到手术后均实行相同的治疗方式和护理方式。
除皮肤切口方式不同外，整个手术方法及流程均相似。所有患者均实施全身麻醉下气管内插管。A组中,“n”形皮肤切口是通过沿前额发际线和包括操作侧顶叶和颞叶区域作线性切口（如图1A）。B组中，作一个大的且尽可能宽的类似问号形皮肤切口,包括操作侧的额叶、顶叶及颞叶区域（如图1B）。两组中的软组织瓣均采取标准翻开和牵拉的方式处理，并悬吊硬脑膜，防止硬膜外血肿。星状形剪开硬脑膜，并到达术区的额叶、顶叶及颞叶区域。将硬脑膜补片材料置于切开的硬脑膜下，并用缝线固定。将打开的骨瓣冷冻保存。
图1（A，B）A组（n-形切口）和B组（大问号形切口）之间皮肤切口形状的区别，包括额叶、顶叶和颞叶区域。
比较两组的去骨瓣减压区域的面积（cm2）（如图2A），突出骨窗的脑体积（cm3）（如图2B），及从切皮开始到去除骨瓣的手术时间。减压区域的面积通过以下公式近似计算：A（面积，cm2）=D×d×π，“D”是骨瓣的前后直径，“d”是顶叶骨瓣切缘到颞叶下部切缘垂直于“D”的直径（以厘米为单位）。突出骨窗的脑体积通过以下公式简单计算：V（体积，cm3）=1/3×A×H;“A”是骨瓣的面积;“H”是CT扫描层面上大脑外侧距离骨瓣中心水平的高度（以厘米为单位）。全身麻醉后开始计算从切皮开始到去除骨瓣的手术时间（以分钟为单位）。
图2（A，B）减压区域的面积（A）和突出骨窗的脑体积（V）是由以下公式近似计算：A（面积，cm2）=D×d×π，“D”是骨瓣的前后直径，“d”是顶叶骨瓣切缘到颞叶下部切缘垂直于“D”的直径（以厘米为单位）；V（体积，cm3）=1/3×A×H;“A”是骨瓣的面积;“H”是CT扫描层面上大脑外侧距离骨瓣中心水平的高度（以厘米为单位）
术后3个月根据改良Rankin量表（mRS）临床评估两组患者的预后结果。手术死亡率定义为术后30天内死亡。mRS0-3（中度残疾或更好）和mRS4-6（严重残疾或死亡）分别定义为良好的结果和不良的结果。所有的研究结果均采用SPSS12.0软件（SPSSInc，Chicago，IL，USA）处理，并表示为平均值±标准偏差（SD）。两组之间的测量结果均采用MannWhitneyU检验和卡方检验进行分析。统计学意义P小于0.05。
结果
表1总结了两组患者临床统计数据。两组患者的年龄、性别、诊断和神经功能评分无显著性差异。去骨瓣减压面积，A组(.1±45.7cm2)大于B组(.7±56.5cm2,p=0.)。突出骨窗的脑体积，A组为（.8±.7cm3），B组为（.2±81.3cm3），表明A组减压更多（p=0.）。此外，A组从切皮开始到去除骨瓣的手术时间间隔短得多（23.3±13.7min比29.5±15.1min，P=0.）。除A组中的1例患者和3例术后出现硬膜外血肿（EDH）及随后清除硬膜外血肿（EDH）的患者外（p=0.），没有出现其它手术相关并发症。术后3个月患者临床预后结果如下：A组15例患者中6例（40.0％）有良好的结果（mRS0-3），1例（6.7％）患者死亡。B组23例患者中5例（21.7％）有良好的结果，4例（17.4％）患者死亡。研究结果表明A组预后更好，病死率更低，但是由于在有限的病例数量情况下，两组患者之间并无显著性差异（p=0.-0.）。
表一本研究两组患者的临床统计数据：A组（n-形皮肤切口）和B组（常规问号型皮肤切口）
EDH:硬膜外血肿,SDH:硬膜下血肿,ICH:脑出血,GCS:格拉斯哥评分；注：去骨瓣减压平均面积；突出骨窗的脑体积；切皮开始到去除骨瓣的手术时间间隔。
讨论
手术治疗创伤性脑损伤通常是基于每个外科医生的主观标准或以往经验。当怀疑有新的“脑干”受压迹象和颅内压持续增高神经系统症状体征时，应及时考虑手术解除压迫。紧急进行CT扫描以评估脑出血（ICH）和脑肿胀的进展。CT扫描提示脑出血（ICH）增加的多少也是评估手术的指征。去骨瓣减压可以扩大颅内空间，防止颅内压增高和脑疝的进一步发展。大于8cm的去骨瓣可能足够大，但是为了获得更充分的减压，大多数医生推荐最小直径为12cm。术中实现去骨瓣充分减压的手术技巧是相当重要的。然而，皮肤切口也可能在整个手术过程中发挥关键作用。最常用的皮肤切口是经典的“问号”形皮瓣（如图1B）。切口始于颞区水平线，然后向后上方走行，以保持颞浅动脉对皮瓣的血液供应。在同一平面中解剖颞肌并附接到皮瓣上。这种切口的优点符合大多数神经外科医生对解剖结构习惯，然而在皮瓣的后段血液供应不足，可能会导致伤口愈合不良或皮肤坏死等并发症。实质上去骨瓣减压术欲获得的减压空间大小是通过头皮到切口边缘的扩展空间来实现。而我们采用新的“n”形皮肤切口能用较少的时间容易到达骨性减压窗，得到理想的减压空间（如图2）。
该“n”形皮肤切口包括沿前额发线和操作侧顶叶和颞叶区域（如图1A）。本研究表明“n”形皮肤切口方式有几个优点，如去骨瓣减压平均面积更大，突出骨窗的脑体积更大，和从切皮开始到去除骨瓣的手术时间间隔更短。该皮肤切口由于有枕动脉对皮瓣充足的血液供应，使切口部位发生缺血并发症的可能达到最小化（如图3所示）。
图3A组“n”形皮肤切口（包括额叶，顶叶及颞区）的病例图：（A）术前急性硬膜下血肿;（B）立即手术后的状态;（C-F）减压术后颅骨3d-重建;（G，H）白色箭头所指皮肤可能出现问题的区域，但是大多数情况下通过简单修整后改善
该新的皮肤切口方式相对于常规皮肤切口方式的临床预后结果也有更大的改善。术后3个月患者临床预后结果如下：A组15例患者中6例（40.0％）结果良好（mRS0-3），1例（6.7％）患者死亡，而B组23例患者中5例（21.7％）结果良好，4例（17.4％）患者死亡。作者认为可能是以下两个减压因素导致的结果：更大的减压面积和充分的颞骨减压。神经外科医生都熟知，重要的脑组织结构位于平颞底水平区域，因此，颞区的充分减压是防止脑中央受压的关键。常规皮肤切口方式可提供该区域的可视化效果;然而，颞肌的厚度使其变得非常困难。新的皮肤切口方式包括了切口线的临界点，所以重点的颞骨减压相比较常规方式变得更容易和更快（如图4）。事实上与常规切口技术相比，使用新型切口技术手术相关并发症出现类似结果：A组中1例（6.6％）患者与B组中3例（13.0％）患者术后出现硬膜外血肿（EDH），随后清除了硬膜外血肿（EDH）。箭头所指处是头皮伤口愈合可能出现问题的地方，但在本项回顾性研究中，该处经过简单修整包扎后问题变得轻微。
图4A组（A）和B组（B）的颞骨区域不同的特异性减压：很明显黑色箭头比白色箭头更充分地实现减压
虽然本研究表明使用新型皮肤切口方式对去骨瓣减压效果更好，但仍存在以下问题及限制:1)本研究仅纳入的病例数少且是回顾性分析，该研究忽略了许多可能性因素；2)利用CT扫描测量计算减压大小，不能提供减压所需的精确体积大小。尽管存在这些问题，但本研究“n”形皮肤切口方式为去骨瓣减压术提供了明显的手术效果和较好的临床预后结果。未来有必要进一步研究评估这种新技术;相信通过精心的研究设计，这种手术方式将显示出良好的效果。
结论
去骨瓣减压术采用“n”形皮肤切口方式是安全可行的。此外，与采用传统的皮肤切口去骨瓣减压手术相比，它更有益、更方便，而且能够缩短神经外科医生手术的时间。
出处：KoreanJNeurotrauma;12(2):72-76
