一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.）
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；
（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；
（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；
（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；
（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描(带骨窗像)：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；
（2）头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.手术治疗：
创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：
（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。
（2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位＞5mm；
（3）幕上血肿量＞30ml或幕下血肿量＞10ml。
2.保守治疗：
手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S06.创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
（六）术前准备（入院当天）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
（1）颈部CT扫描、X线平片。
（2）腹部B超，心肺功能评估。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院当天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：硬脑膜下血肿清除术。
3.手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
4.术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药和激素。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤13天。
1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。
3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
4.每2-3天手术切口换药1次。
5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.）
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.）
标准住院日：≤14天
住院第1日（手术当天）
? 病史采集，体格检查，完成病历书写
? 术前相关检查
? 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备
? 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
? 全麻下硬脑膜下血肿清除术
? 完成手术记录及术后记录
长期医嘱：
? 一级护理
? 禁食水
临时医嘱：
? 备皮（剃头）
? 抗菌药物皮试
? 急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖，感染性疾病筛查
? 头颅CT扫描
? 心电图、胸部X线平片
住院第2日（术后第1天）
? 临床观察神经系统功能变化情况
? 术后观察引流液性状及记录引流量（有引流管者）
? 完成病程记录
? 复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施
长期医嘱：
? 一级护理
? 禁食水
? 抗菌药物
? 脱水药
? 输液治疗
临时医嘱：
? 头颅CT
住院第3日（术后第2天）
? 临床观察神经系统功能变化情况
? 观察切口敷料情况
? 观察引流液性状及引流量（有引流管者）
? 完成病程记录
长期医嘱：
? 一级护理
? 术后流食/鼻饲
? 抗菌药物
? 脱水药
? 输液治疗
临时医嘱：
? 放置胃管
? 复查血常规、肝肾功能、凝血功能
住院第4日（术后第3天）
? 临床观察神经系统功能变化情况
? 切口换药、观察切口情况
? 观察引流液性状及引流量（有引流管者）
? 有引流管者复查头颅CT，根据结果决定是否拔除引流管
? 完成病程记录
? 根据病情停用抗菌药物
长期医嘱：
? 一级护理
? 术后流食/鼻饲
? 抗菌药物（酌情停用）
? 输液治疗
临时医嘱：
? 头颅CT
住院第5日（术后第4天）
? 临床观察神经系统功能恢复情况
? 完成病程记录
? 根据病情停用抗菌药物
长期医嘱：
? 一级护理
? 术后半流食/鼻饲
? 抗菌药物（酌情停用）
临时医嘱：
? 血常规、肝肾功能、凝血功能
住院第6日（术后第5天）
? 临床观察神经系统功能恢复情况
? 观察切口敷料情况
? 完成病程记录
? 查看化验结果
? 根据病情改脱水药物
长期医嘱：
? 一级护理
? 术后半流食/鼻饲
? 输液治疗
住院第7日（术后第6天）
? 临床观察神经系统功能恢复情况
? 观察切口敷料情况
? 完成病程记录
? 查看化验结果
? 根据病情调整脱水药物
长期医嘱：
? 一级护理
? 术后半流食/鼻饲
? 输液治疗
住院第8日（术后第7天）
? 临床观察神经系统功能恢复情况
? 观察切口，根据情况予以拆线
? 根据病情停用脱水药
? 完成病程记录
? 复查头颅CT，评价结果
长期医嘱：
? 一级护理
? 术后半流食/鼻饲
? 输液治疗
临时医嘱：
? 头颅CT
住院第9日（术后第8天）
? 临床观察神经系统功能恢复情况
? 观察切口，根据情况予以拆线
? 根据病情停用脱水药
? 完成病程记录
长期医嘱：
? 一级护理
? 术后半流食/鼻饲
? 输液治疗
住院第10日（术后第9天）
? 临床观察神经系统功能恢复情况
? 观察切口，根据情况予以拆线
? 根据病情停用脱水药
? 完成病程记录
长期医嘱：
? 一级护理
? 术后半流食/鼻饲
? 输液治疗
住院第11日（术后第10天）
? 临床观察神经系统功能恢复情况
? 复查血常规、血生化
? 完成病程记录
长期医嘱：
? 二级护理
? 饮食/鼻饲
住院第12日（术后第11天）
? 临床观察神经系统功能恢复情况
? 复查血常规、血生化
? 完成病程记录
长期医嘱：
? 二级护理
? 饮食/鼻饲
住院第13日（术后第12天）
? 临床观察神经系统功能恢复情况
? 复查血常规、血生化
? 完成病程记录
长期医嘱：
? 二级护理
? 饮食/鼻饲
住院第14日（术后第13天）
? 确定患者能否出院
? 向患者交代出院注意事项、复查日期
? 通知出院处
? 开出院诊断书
? 完成出院记录
? 通知出院
