本文病例提供者：医院豫东分院.医院神经外科主治医师吴朝阳
手术时间：年01月24日
手术医师：吴朝阳、吴阳
我们临床中会遇到一些特殊病例，按照指南或者临床路径，可能需要采取积极的开瓣血肿清除等手术治疗，但是综合患者的整体情况，我们选择了个体化的治疗方案微创或者非手术治疗，常取得意想不到的效果，这些个体化的治疗方案超越了指南或者临床路径，所以临床中医疗方案的选择与患者个体化一直是一个热门话题。指南是以循证医学资料为基础,对某个群体的特征进行描述,提出方向性的原则，属于一般规律。然而,临床医生面对的是患者个体，需要给出具体诊断和治疗方案，但二者之间有时还存在矛盾。如何在指南的原则下形成个体化医疗，如何使指南不再越“指”越“难”，是临床实践的科学与艺术。
近期我们收住一例颅脑创伤患者，按照颅脑创伤治疗的指南可能需要开瓣血肿清除术，但此例患者综合考虑各种因素后应用个体化治疗方案，选择了微创置管治疗，取得了良好的效果，此类病例仅做回顾性分析，不做为常规治疗，具体治疗措施，应结合临床实际情况为主。
耿某某，男，44岁，以“摔倒后头晕头痛十天、走路不稳一天”为主诉入院。伤后感头晕头痛，无恶心，无呕吐，未行诊治；入院一天前自感走路不稳就诊，查体：神志清、精神差，格拉斯哥评分约14分，双侧瞳孔等大等圆、直径约3.0mm、光反射迟钝，颈项强直，右侧肌力5级、肌张力不高，左侧肌力4级、肌张力不高，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。入院前头颅CT示：右侧硬膜下血肿、多发脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血。
入院前CT
入院后MRI
入院前CT示：中线结构偏移明显，约13.35mm,脑挫裂伤、水肿明显
三维重建额部脑内血肿5ml+硬膜下血肿约31ml(不包括挫裂伤+水肿)
患者对答切题，对时间、地点、人物无误，1、继续非手术治疗，但其脑疝已形成、中线偏移明显，担心颅内压进一步升高、脑疝进一步加重突发病情变化；2、开瓣血肿、脑挫裂伤清除术又考虑其症状、体征与影像学检查呈非同步表现，症状+体征＜影像检查。患者外伤已十天，综合考虑后拟在3D下微创穿刺置管额部血肿+右侧硬膜下血肿钻孔置管引流术。
设计避开额窦的额部血肿3D导板定位下微创穿刺置管引流、右侧颞顶部钻孔置管引流手术方案
术中经额3D导板下置管额部血肿、缓慢抽吸出暗褐色血肿混杂少许挫裂伤脑组织约5ml，右侧颞顶部钻相邻两孔后咬骨钳扩大呈一长条状骨孔：1、便于悬吊硬脑膜，避免形成硬膜外血肿；2、置入引流管角度偏小，避免误入脑内。成功置管后约30ml血肿液+黑色血肿块冲洗而出
术后第一天CT复查
观察术后三维重建的颅骨骨孔
内面观察，可见引流管紧贴颅骨
引流管与颅骨的关系
经治疗10天后CT复查，可见中线结构回复。患者GCS15分。
这类个体化治疗的病例，看是超越了指南或者临床路径，但其实仍在指南的大方向之中，因为指南来源于临床，也指导着临床,具有医疗实践的普遍性，存在于医疗实践的特殊性之中,指南的意义在于指导每一个患者的诊治。从目的和结果的角度看，制定指南的根本目的是规范医疗行为，取得同质化的效果，防范医疗差错，保证医疗安全。而个体化医疗的目的是结合患者的不同情况取得最佳疗效，因此，指南是方向，个体化是优化，两者看似冲突，实则互补，共同为医学的目的服务，共同保障患者安全。
本文参考文献：李建国，郭慧，宋津晓.临床指南的选择与患者的个体化医疗[J].医学与哲学，,42（2）：1-5.
作者：吴阳主任医师单位：医院豫东分院.医院神经外科、河南省天然药物提取与医疗技术应用工程研究中心
医院神经外科开放床位80张，内设民权县颅脑创伤救治中心、脑出血研究所（脑出血微创治疗中心）、重症监护室。本科室技术力量雄厚，现拥有蔡司显微镜，脑室内镜、微创钻颅设备，蛇牌、西山等开颅设备，成功开展颅脑显微微创技术，立体定向脑出血微创钻孔、成功应用3DSlicer、Mimics、E3D技术于临床。科室多人拥有神经创伤重症“5C”证及神经外科专科医师证书。
医院神经外科.民权3D打印医学研究所全面开展数字神经外科、虚拟现实技术、多模态融合技术、3D打印穿刺导板，可应用治疗高血压脑出血微创穿刺治疗，脑肿瘤术前精准定位、术前模拟规划、临床教学等等，微创治疗更精准！3D打印颅骨模型，三叉神经痛微创治疗，术前规划更直观，穿刺治疗更方便，减少术中操作时间，3D打印脊椎术前规划钉道，颅内肿瘤定位更精准.....，科技结合临床，个体化治疗，3D转化医学前景更广阔!
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