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05第五节 下颌角截骨联合隆颏术适合于下颌角较大，同时伴有颏部短缩者
如图9-47至图9-49所示。
图9-47术前设计
图9-48截除的下颌骨及外板
图9-49自体骨移植并固定
1.下领角截骨手术参见下颌肥大环切截骨术。
2.植入物准备
（1）骨块准备：根据颏部填充的位置和颏部的形态，用磨头将取下的下颌角区骨块进行磨削。一般选用下颌角区的骨块，尽量使骨块与颏部接触面贴合。根据所用量的大小，可选用一侧或两侧，当难以贴合或者过度不佳时，可以两侧分别放置。
（2）假体准备：选用Medpor、硅胶或者膨体假体，根据下巴形状制作合适的假体形状，放置备用。
3.植入将植骨区皮质略作打磨，骨块放置位置合适后，长钛钉固定。因为贴覆式植骨会发生相当程度的吸收，钛钉会显露或触及，因此可将钛钉适当埋入骨块内少许。假体可采用钛钉固定（Medpor）或者缝线固定（硅胶和膨体）。因为同时做下颌角手术后，包扎时，绷带可能压迫假体移位，因此假体的固定很重要，钛钉固定不存在移位之虞，但不固定或者缝线固定需要考虑这个因素。
4.缝合颏肌对位缝合后，切口分层缝合。
同前。
同前。
双侧下颌角肥大，伴有不对称，颏部略右偏。手术方式：下颌角肥大弧形截骨术、外板劈除术、颏部假体填充术（图9-50至图9-52）。
图9-50下颌角整形，须部假体填充术前、术后对比
图9-51术前截骨线设计（上），截取的下颌骨及外板（下）
图9-52术中硅胶假体置入和固定
06第六节下面部除皱并耳后切口下颌角截骨术适合于下颌角肥大伴下面部皮肤松弛者。一般来讲，下颌角手术多集中于20-35岁的患者，没有明显的面部松弛，而对于40岁以上有面部松弛的求美者，在要求行下颌角手术时，可以和面部除皱术同时进行，从除皱术的手术切口切除下颌角。
如图9-60所示。
图9-60下面部除皱联合下颌角截骨
A.除皱术切口；B.骨膜下分离；C.显露下颌骨；D.来复锯截骨；E.截骨线；F.切除的下颌骨：
G.放置引流管
1.麻醉和体位同下颌角弧形截骨术。
2.切口设计根据患者面部松弛位置和情况，设计耳前至耳后皱的中下面部除皱手术切口，耳垂下皱壁处沿耳后基部上行至中上1/3处向后延伸至发际，并沿发际向后下项部延伸达下颌角水平。在皮肤表面标记下颌角位置、下颌下缘缘、升支后缘位置。
3.切开与显露局部浸润麻醉后，首先沿除皱切口线切开皮肤，在耳后筋膜浅层平面翻起耳后皮瓣，到达胸锁乳突肌前缘后，在腮腺咬肌筋膜浅层向前分离至下颌角表面，颈部皮下适当分离；耳前下面部区域在皮下分离。用左手示指触及下颌角中心部位，用蚊式钳顺下颌缘水平方向钝性分离咬肌筋膜达骨膜表面，切开骨膜后用骨膜剥离器沿在下颌骨外板表面行骨膜下分离，剥离咬肌附丽点，暴露下颌角、升支中下部和体部，并用下颌缘剥离器将升支后缘和下颌下缘内侧略作分离。用深部拉钩在下颌体部表面拉起咬肌及软组织，用拉钩将下颌角后缘软组织向后拉开，沿下颌角后缘内侧面插入不锈钢制压舌板或者分离器，用来保护深部软组织。至此，下颌角内外侧均已充分显露。
4.截骨依术前设计的截骨量和位置，用小球钻在下颌骨表面标出截骨线。截骨区内外侧均由拉钩充分拉开，一般用来复锯或裂钻沿截骨线截除肥大的下颌角，截骨时注意保护周围的软组织勿受损伤，尤其是咬肌周围血管。用小骨凿沿截骨线轻轻凿断部分未完全截开的骨连接，取出截骨块。用磨头磨削平整截骨断端的锐利面，并将截面修至较圆滑为止。
5.冲洗伤口，截骨面及周围软组织止血后，放置负压引流管。
6.下面部和颈部进行SMAS折叠，向上后方逐步悬吊缝合收紧，将皮瓣向后上方提紧，切除多余部分后分层缝合。
7.手术要点同下颌角弧形截骨术。
同下颌角弧形截骨术。
同下颌角弧形截骨术。
07第八节并发症和疗效评价下颌角手术是美容外科中风险较大且有一定难度的手术，出现的并发症往往也容易引发严重的预后问题，因此术前必须精心准备，术后处理必须及时到位，避免严重问题的发生。
一、主要并发症及处理方法1.出血及血肿一般手术中下颌角手术出血量不多，为~ml。术后引流出血量为50~ml。出血分为术中出血和术后出血两种情况。
（1）术中出血：术中出血一般为知名血管的损伤。下颌角术区周围分布着很多知名的血管，在咬肌前缘有颌外动脉和面前静脉，下颌角后缘有面后静脉，下颌骨内有下齿槽动脉。这些血管距离术区很近，有时仅仅是一层骨膜的距离，这也是较大量出血常见的部位。术中出血的常规处理包括结扎止血、电凝止血、腔内填塞、皮肤外加压、全身使用止血药等。
颌外动脉位于咬肌前方下颌下缘处，皮肤表面可触及明显的搏动感，为减少损伤的可能性，术前在下颌下缘及后缘的骨膜下肿胀麻醉，可增加此处组织厚度，更有利于骨膜下分离和保护。如果发生颌外动脉的损伤，会发生喷射状的大量出血，术区迅速被血充满。此时，应先由助手用力压迫下颌下缘处，并用吸引器，迅速吸除术区血液，可用光导拉钩将此区软组织用力向下外牵拉，增加此处的张力，用弯止血钳将下颌骨体部下缘的深部软组织夹持住向前外侧提拉，将断端提至手术视野内，助手松开观察断端出血的准确位置，止血钳钳夹出血点，尤其是近心断端，进行缝扎和结扎；对口内止血困难者，可经口外切口止血。
下颌角后方的面后静脉出血时，会成泉涌状，拉钩拉开后，将出血处连同周围软组织一并钳夹，进行缝扎；或可以先行纱布填塞，压迫一段时间后，逐条抽出，探查止血点；不能很好发现出血点时，可以填塞碘仿纱条，压迫3天后，去除，缝合。
进行咬肌切除时，可能会发生咬肌断端出血，可进行电凝或结扎。但也可能损伤咬肌动脉引发大出血，应进行缝扎。
术前截骨位置设计合理，术中截骨线走行正确，下齿槽动脉一般较少伤及。但可能因截骨后或者外板去除时髓腔暴露而导致出血，一般情况下经过压迫，出血可以控制，但有较多量的出血时，应该用骨蜡填塞止血。
还有一种出血的情况，是切口缘小动脉出血。在切开和截骨时，因为注射麻药含有肾上腺素和拉钩张力的原因未见出血，但进行缝合时发现有小动脉的喷射出血，应予以结扎或电凝。切口缝合时，可以挂带较多量的黏膜下组织，以减少出血。
（2）术后出血：术后出血和血肿，尤其是术后第1天是常见的情况。术后需要严密观察引流液的量和速度，颌下区有无膨隆肿胀，口内颊黏膜有无青紫，伤口是否渗血来观察术后出血状况。一种是术中未见明显出血，但是术后引流量较多，甚至迅速充满引流管的情况。此时医生可以调整引流管，向外牵拉少许，局部再适当加压包扎，再观察引流液的速度，部分患者引流即明显减少；但有时不能改善，且切口也会有血液渗出，颊黏膜出现青紫，此时应迅速至手术室探查，发现明显渗血时，进行电凝、结扎等措施，缝合后加压包扎。
术后出血偶尔还发生于引流管拆除几天后，一般在术后3~8天，因为患者术区局部拉扯导致出血，和血肿，表现为局部迅速肿胀，伴有胀痛，但无发热轻况。此时，医院进行探查，将缝线拆除2针，排出术区血肿，并根据情况放置负压引流管，再次加压包扎。
2.感染下颌角术后感染比较少见，术后前几天患者会有创伤后的体温升高，一般在37~38C，3天后一般退至正常。但如果在4~5天后体温再次升高，局部伴有疼痛，肿胀加重，组织变硬，皮温升高，血常规显示白细胞升高，需要考虑感染的可能性。一般给予抗生素治疗，并可根据情况，切口打开少许，术区用生理盐水和甲硝唑液体交替冲洗，放负压引流管3天。
3.下唇感觉麻木部分患者手术后出现下唇感觉减退和麻木，尤其是在截骨线前端在颏孔附近或者下颌下缘环切时，术中牵拉须神经导致，术后感觉减退，但针刺仍有痛感，一般在3个月内自行恢复。下颌骨体内的下齿槽神经在行弧形截骨时一般不会损伤，但在外板劈除时，尤其是下颌骨较薄，骨松质含量很少时，可能损伤下齿槽神经，因此劈除外板时需要小心谨慎。若手术中发现神经损伤，需要行神经吻合术，一般可恢复感觉。
4.口角歪斜口角歪斜或者降下唇的肌力减退，发生率很低，这是由于损伤面神经的下颌缘支所致，一般情况下可恢复。避免的办法是在截骨操作时，骨膜下分离，务必使神经处于手术器械之外。
5.骨折下颌角截骨术中骨折常见部位是踝突和下颌角，以髁突骨折常见。患者术后会出现局部肿痛，侧方运动受限，咬合紊乱，单侧骨折时前牙和对侧牙可出现开咬合，双侧骨折时会出现后牙早接触，前牙开咬合更明显。原因是下颌升支后缘截骨未完全截开，用骨凿强行凿断时导致。另外一种个别情况是从下颌角到乙状切迹的整个升支后缘意外骨折，这是由于摆动锯截骨时，截骨线没有到达升支后缘，而是向上偏移所致。因此在进行升支处截骨时，要注意截骨线走向，在很多患者，由于视野的原因，升支后缘看不到，可以用口镜辅助观察。
下颌角手术后发生咬合紊乱时需要高度注意骨折的可能性，应该拍摄相关的X线片进行判断，最常用的是全口曲面断层片。对骨折移位不明显者，可以采用上下颌牙列放置牙弓夹板或者上下颌骨置入牵引螺钉，通过橡皮圈进行颌间牵引和固定，一般需要4周。但如果存在骨折移位，通过颌间牵引难以复位者，可行手术复位内固定（图9-61）。
图9-61下颌角截骨术后出现踝突骨折，咬合紊乱，牙弓夹板固定仍未复位
6.领下腺脱垂颌下腺位于下颌下缘内侧，靠颌下腺鞘将其固定在下颌骨内下方，由于下颌角切除过程中，下颌下缘内侧要做适当剥离，颌下腺鞘被剥离损伤，颌下腺在手术中经过口内可以看到，当颌下腺鞘损伤明显或者截骨量较大时，颌下腺可能难以附着在下颌骨内下侧，术后颌下区可能出现颌下腺脱垂的外观，仰头或者侧位时明显（图9-62）。
图9-62下颌角术后，颌下腺下垂
处理：关键在于预防，主要注意如下几个方面：①减少剥离损伤；②合理设计截骨线；③术后局部压迫复位。
对于术后恢复后出现的颌下腺脱垂的治疗，主要是采用悬吊的办法将脱垂的颌下腺向上固定于下颌下缘内下方。有两种方法可以采用，一种是在下颌下缘内外板做贯穿打孔，将颌下腺用线固定后由内板穿过孔径，从外板穿出，打结。这种方法针对下颌角截骨后下牙槽神经管距下颌下缘仍有一定距离者；另一种方法是用可吸收线固定颌下腺前后两端后，两个线头分别经下颌下缘和下颌内侧，穿过牙槽顶黏膜，两端分别包绕第二前磨牙或者磨牙，上提至颌下腺合适位置后，在牙颊侧打结（图9-63）。
图9-63颌下腺脱垂后的处理措施
（引自：北京大学出版社《美容整形外科学》，AstonSJ等著，李建宁等译）
7.骨蜡排异或炎症下颌角手术中截骨后或者外板劈除后，截骨创面会出现渗血，如果是量不大，且缓慢，一般无需处理，术后压迫即可止血。但是有较明显的渗血时，往往是采取骨蜡填塞止血。骨蜡常规用于骨松质创面的弥漫性出血，在体内稳定，不被吸收，被结缔组织包裹，但禁用于感染区域，不得离手术切口太近，以免影响切口愈合。如果使用量较多，多余骨蜡没有去除，而进入分离后的腔隙，个别患者可能在骨蜡周围形成无菌性炎症，局部肿胀，颌下区触及结节样硬物，甚至皮肤出现瘘管，可以通过口内探查或者颌下区痿管处手术去除。为避免骨蜡引发的问题，手术中尽量不用，而是使用可吸收材料止血纱布辅助止血；应用骨蜡时，量越少越好，将多余骨蜡去除。
8.术后效果不佳下颌角整形在美容外科中是一个相对有难度的手术，在临床工作中，随着这项手术开展的逐渐普及，越来越多的医生尝试此项手术，常常发现因医生审美技能欠缺或手术经验不足等人为因素，以及就医者基础条件等客观因素造成术后不能达到理想效果，甚至会造成继发畸形。
08第九节 继发畸形的处理对于下颌角手术后效果不佳或者继发畸形的患者修复，必须要注意3个方面的问题。
一是把握修复手术对患者的心理影响，修复手术患者往往焦虑情绪明显，对术后效果患得患失，因此必须做到术前沟通充分，明确告知患者再次手术存在的风险。
二是详细的术前检查。术前均需要拍摄全口曲面断层片和头颅CT三维重建，结合患者面部形态进行术前分析，需要综合考虑下颌骨和软组织两方面的因素，在全口曲面断层片标记需要更改的范围，并与患者明确手术方案和手术能达到的目标。
三是手术操作更加细致，手术严格按照术前设计进行。
一、第二下颌角处理针对这类患者往往需要评估下颌角去除范围，根据患者手术后的下颌骨形态和神经管位置以及效果要求，确定再次手术下颌下缘截除范围（图9-66，图9-67）。
图9-66下颌角手术后下颌下缘处轻微第二下颌角
图9-67全口曲面断层片截骨设计和截下的下颌骨片
二、局部凹陷的处理对于内外板全层局部去除过多者，可以沿凹陷位置向前后延伸截骨，达到顺畅的截骨线；对于局部外板去除过多者，可以进行外板的重新处理，或者可以进行脂肪的填充，但是脂肪填充存在吸收，可能需要重复注射（图9-74至图9-76）。
图9-74下颌角术后左侧局部凹陷
注：箭头示凹陷位置
图9-75全口曲面断层片显示左侧下颌缘缺陷及截骨示意图
图9-76术中显示截骨至颊部，及截下的下颌骨
三、不对称对于软组织引发的不对称问题，可以进行相应的处理措施，如单侧咬肌肥大注射肉毒素，颊侧脂肪肥厚进行局部吸脂等。如果是因为截骨量不对称引发，一般需要对偏大侧进行再次截骨或者去除外板（图9-77至图9-81）。
图9-77下颌角术后左侧偏大（左），修整术后改善（右）
图9-78下颌角截骨术后显示左侧下颌缘较右侧略大
图9-79截取的下颌下缘、外板和部分咬肌
图9-80下颌角术后，患者主诉双侧略不对称（左），修改术后（右）
图9-81X线片设计及截取的骨片
四、过度去除的处理下颌角手术修复患者大部分属于截骨不足，效果改变不能达到患者的要求，要求再次手术切除，因过度切除进行的再次手术者较少。目前常用的修复材料有自体骨、人工合成材料置入，钛支架置入。目前比较理想的植入材料是medpor假体置入，术前最好制作下颌骨三维重建后复制的1：1头颅模型，根据局部缺损情况在模型上雕刻假体外形，置入后固定。虽然钛支架材料可以应用快速成型技术进行个性化的定制，精确度很高，但金属材料可能会有局部感觉过敏的问题。
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