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动察篇
急性下肢动脉闭塞的截肢发生率和死亡率都较高。对于急性下肢动脉闭塞的患者，首先应考虑的是使血管再通恢复血流。以往传统的方法是通过开放手术取栓和导管单纯吸栓/溶栓，但开放手术具有一定的局限性，首先，要求临床医师有一定的外科专业技能，往往是介入科医师所不具备的；其次，开放性外科治疗对于器械的要求很高，急诊条件下往往难以满足手术医师对器械的要求。另一方面，单纯溶栓/取栓的效果往往并不确切，吸栓效力有限，并且溶栓所需的时间较长，有时无法在短时间内改善病变处的闭塞。Rotarex机械性血栓清除装置是否可以满足治疗急性或亚急性动脉栓塞的要求？使用过程中又要注意哪些并发症？本期NICEonline动察篇为大家带来上海交通大学医医院血管外科殷敏毅教授的相关解读，同时特邀陆信武教授进行独家专访，欢迎阅读！访谈环节陆信武教授：对于动脉疾病而言，不论是动脉粥样硬化，还是再狭窄，都是在病变的基础上合并内膜增生的物质，既往的腔内治疗是将增生物限定在特定范围内，并未清除。但任何的腔内治疗过程都会造成一定损伤，因此会不断刺激产生炎性反应，导致增生，血管空间越来越小，为后续治疗带来很大的挑战，减容毋庸置疑成为了这类疾病重要的治疗步骤。
但是减容在所有的治疗手段中，仅仅是作为腔内治疗的辅助性手段之一，之后还需要配合药物球囊、药物支架等其他的腔内治疗手段，最终完全开通血管。尽管如此，减容在整个治疗过程中还是具有非常重要的价值，随着药物球囊、药物支架的普及，减容在临床上的运用将会越来越广泛，通过清除管腔内的增生物质，辅助其他的器具，能有效改善管腔远期通畅率。但对于临床上不断出现的新器具，首先要了解器械本身的设计原理以及临床正确的操作步骤。相信随着对于Rotarex特性的逐渐了解和使用方法的正确掌握，将来会为越来越多的病人带来福音。01
Rotarex机械性血栓清除装置在短时间内尽可能清除血管内的栓塞，对于亚急性和急性动脉闭塞，能够有效改善血管再通情况。本中心通过回顾性分析年7月至年12月的例经Rotarex机械性血栓清除装置治疗急性或亚急性的下肢动脉闭塞病变的早期疗效和安全性，得出结论：首先，Rotarex机械血栓清除装置相较于传统吸栓/溶栓治疗能够有效地将血栓清除，技术成功率（至少1条通畅动脉到踝部）为91.3%；其次，对于两周内的急性缺血和三个月内的亚急性缺血，尤其是对于老年患者来说，Rotarex机械吸栓装置相较于开放手术治疗能够显著降低手术风险。
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Rotarex处理急性或亚急性动脉闭塞的并发症
在本中心完成的例Rotarex治疗急性或亚急性动脉闭塞的病例中，16例（12.7%）发生了并发症，包括远端动脉栓塞、吸栓后血栓再形成、动脉穿孔破裂及吸栓导管堵塞等。
1.远端病例栓塞
远端动脉栓塞是由新鲜血栓形成、长短血栓病变、吸栓速度过快、吸栓导管过细等原因引起。经Rotarex吸栓后，腘动脉畅通，但杂质、碎片脱落至小腿中远端，导致远端小腿动脉发生栓塞。发生栓塞后，临床医师应尽快将远端栓塞清除，否则仍然无法改善患者的缺血症状。本中心常规治疗远端中小动脉的栓塞的方法首先通过4F或6F导管吸栓，吸完以后再用球囊扩张使血栓贴壁，改善血流；后续再进行进一步的导管溶栓。另外，为预防远端动脉栓塞的发生，应在近心端血栓未彻底吸除前避免完全开通最远端病变，初次吸栓过程中往复式吸栓以增加吸栓效力（但不适合在已经开通的血管使用往复式吸栓），同时应注意选择合适直径的吸栓导管。
2.吸栓后再次血栓形成
图1.吸栓后血栓再形成
如图所示病例，经吸栓后造影远端流速较差，流出道不佳。该情况下首先考虑是否有术中继发血栓形成。为避免开通后再次血栓形成，术中的肝素化是非常重要的。另一方面，同时应尽快开通远端流出道，具体的方法与上文所提及处理远端动脉栓塞的方法一致，即4F导管开通小腿中远端动脉，球囊扩张，再短时间大剂量行导管溶栓。
3.动脉穿孔破裂
图2.左髂外动脉闭塞病例
如图所示髂外动脉闭塞病例，患者发生髂外动脉闭塞，所以用Rotarex机械血栓清除装置直接吸髂外动脉段，吸栓过程中患者突发腹痛，立即退出导管，再通后患者血压骤降，心率加快，造影可见巨大血肿。这是非常危险的情况。因为一旦髂动脉破裂，会引起短时间内的大量出血。此时直接置入球囊扩张，避免进一步出血，再通过置入带膜支架修复破损部位，可以同时满足开通血管和改善穿孔并发症的目的。动脉穿孔破裂产生的原因首先是动脉管径过细，应选择合适直径的吸栓导管，即6F导管用在直径≥3mm的动脉，8F导管用在直径≥5mm的动脉；第二个原因是动脉走行扭曲，导管顺应性不足，贴血管壁走行较易发生破裂。因此在吸栓时，可采用回退式的吸栓方法。
4.吸栓导管阻塞、吸栓导管传动轴断裂、工作导丝头端解旋松解
该类并发症临床上通常较为少见。正常情况下导丝头端是由缠绕在金属表面的导丝组成的，但在吸栓过程中导丝发生解旋，回抽时导致导丝越拉越长。这种情况与导丝使用时间过长或旋转引起的高热有关。提示临床医师在使用导丝时，应注意观察导丝是否发热发烫有回退的迹象，及时术中冲洗导管，过分发烫时进行更换。
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小结
总体而言，本中心随访一年以上的病例靶血管通畅率为87.6%。然后免于截肢的生存率为92.4%。Rotarex机械性吸栓装置的吸栓效果要远远优于传统的两种方式。首先，考虑术后靶血管通畅率，Rotarex可达到90%以上，单纯导管溶栓为46%-68%，开放性手术治疗为74%，已经超过后两者的效果。其次在临床症状方面，Rotarex免于截肢的生存率为92.4%，单纯溶栓和手术治疗均在80%左右。如果能够将并发症降到最低，Rotarex机械性溶栓装置可使急性或亚急性动脉栓塞的患者大大获益。
陆信武教授
上海交通大学医医院血管外科主任，主任医师，教授，博士生导师，上海交通大学血管病诊治中心常务副主任。目前被聘为中华医学会整形外科分会血管瘤与脉管畸形学组委员，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程学分会血管外科与组织工程专业委员会委员，中国医师协会介入分会常委，中国医师协会介入分会周围血管介入专委会副主任委员，上海市中西医结合学会介入分会副会长，上海市中西医结合学会介入分会血管介入分会主委、上海市中医药学会周围血管病专业委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管学委员，中国医师协会腔内血管学分会脉管畸形专业委员会主任委员等职务。
殷敏毅教授
上海交通大学医医院血管外科副主任，医学博士，主任医师。美国斯坦福大学医学院血管外科访问学者，曾在美国著名血管外科中心ClevelandClinic和匹兹堡UPMC研修。国际腔内血管外科协会委员（InternationalSocietyofEndovascularSpecialists,ISES），美国血管外科协会国际委员(SocietyforVascularSurgery,SVS)，国际血管联盟中国分会青年委员会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会转化医学学组委员。获得上海市优秀青年教师出国访学资助，上海市中青年医师优秀论文（上海市医学会）等多项市级荣誉。
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