孕产妇抑郁症年
摘要：
静脉血栓栓塞(Venousthromboembolism,VTE)是美国孕产妇死亡的首要原因。预防血栓作为减少孕产妇静脉血栓栓塞相关性死亡的关键举措，备受重视。然而，产科广泛使用的血栓预防措施，对孕产妇阴道顺产、剖宫产和其他产科手术使用椎管内麻醉/镇痛及其时机影响重大。
产科麻醉和围产医学会(SocietyofObstetricAnesthesiaandPerinatology,SOAP)、美国区域麻醉学学会(AmericanSocietyofRegionalAnesthesia,ASRA)和血液学家们联合出台这项共识，针对性、系统性对这一使用血栓预防或治疗剂量抗凝剂产科患者实施椎管内阻滞及其时机做出了相应规定。在现行麻醉学会指南中，缺乏权衡使用血栓预防药物后椎管内阻滞的潜在风险和放弃或延迟椎管内麻醉转而使用全身麻醉所面临的潜在困难气道风险以及对母婴的伤害，也没有阐明抗凝剂在产科人群的药代动力学和药效学。这项共识的目的在于，为确认、准备和管理产前、产中、产后使用血栓预防或治疗剂量抗凝剂的孕产妇提供临床实践指导。这些策略将促进多学科间的交流，收集药代动力学和椎管内血肿(spinalepiduralhematoma,SEH)的数据，帮助临床医师做出决策。这也有助于与患者共同讨论临床风险和收益，并分享决策。
问：为什么制定这个共识声明？
答：这份共识声明是由产科麻醉和围产医学会(SOAP)委托进行的，以期推广由美国孕产妇安全联委会(NationalPartnershipforMaternalSafety,NPMS)[1]在年发布的《产科静脉血栓栓塞预防指南》和得到加利福尼亚州孕产妇医疗质控合作网(CaliforniaMaternalQualityCareCollaborative,CMQCC[2])的推荐。
由于越来越多的产妇在产前或产后使用大剂量普通肝素或低分子肝素来预防血栓，这份共识首要目的是为麻醉科医师和其他从业者在处理这些患者时提供临床实践和循证指导。
问：还有哪些专业组织出过相关的临床规范？
答：一些专业麻醉学组织已经发表了使用抗凝剂患者实施椎管内麻醉的指南(表1)。美国区域麻醉学学会在年首次发表的指南，是基于专家共识、药代动力学原理(如消除半衰期)和经过严格随访的椎管内血肿病例。尽管大家都知道抗凝剂的孕产妇药代动力学、全麻与椎管内麻醉的风险及其对胎儿的影响有所不同[3,5–8,10]，但这些其他麻醉相关指导文献并未将妊娠妇女区别对待[3]。只有Scandinavian麻醉学学会和重症医学学会的指南将椎管内操作的类型(如单次蛛网膜下注射和硬膜外注射)以及对产妇并发症率和死亡率的影响纳入建议[9,11]。
对于低分子肝素，美国FDA和专业组织的建议是，使用预防剂量(例如，依诺肝素≤40mg皮下注射，1次/d，或30mg皮下注射，2次/d)12h后和治疗剂量24h(例如，依诺肝素1mg/kg，皮下注射,2次/d或1.5mg/kg，皮下注射,1次/d)后，才能实施椎管内操作或拔除硬膜外导管。
对于普通肝素，最近的指南有所修订。在美国区域麻醉学学会最早发行的三个版本指南中，预防性使用普通肝素(5,U皮下注射，2次/d)不是椎管内阻滞的禁忌证[3,13,14]。美国区域麻醉学学会年即将更新的指南，推荐在使用普通肝素(5,U皮下注射，2次/d)后，等待4~6h才能进行椎管内操作。这个实践建议与欧洲麻醉学会指南一致，并非基于新的椎管内血肿病例报告。
表1，麻醉专业机构对使用血栓预防或治疗剂量抗凝剂情况下实施椎管内阻滞的建议
问：产科麻醉与围产医学学会年的共识与目前的指南有何不同？
答：接受血栓预防产科患者如何施行椎管内阻滞，还没有达成一致的结论。包括制定美国产科与麻醉指南在内的参与制定这项声明的众多专家，力求在不同领域建立共识，以减少各自制定临床规范所引起的混淆。该声明有助于紧急情况下医患双方及多学科交流决策时分享信息；在择期病例中，它也能提供目前最好的证据和专家共识建议。
问：本共识出台的背景是什么？
答：VTE是美国孕产妇死亡的首要原因，占孕产妇死亡数的9.2%[15]，经阴道分娩住院期间的静脉血栓栓塞发生率，从年的15.6/10万增加到年的29.8/10万[16]。在英国，由于更多女性通常使用低分子肝素等药物预防静脉血栓栓塞，VTE相关性孕产妇死亡率从~年的1.26/10万降至~年的0.85/10万[17]。药物预防降低孕产妇死亡率的程度尚不明确。根据美国孕产妇安全联委会和加利福尼亚州孕产妇医疗质控合作网，美国孕妇和产妇产后早期接受血栓预防的人数会越来越多。目前主要推荐住院的产前患者、有VTE风险的剖宫产或经阴道顺产后患者实施血栓预防[1]。现在血栓预防药物如普通肝素的剂量可以高达10,U皮下注射，2次/d。这就让大家面临了孕产妇在需要分娩镇痛或者剖宫产进行椎管内阻滞时，患者在近期使用了普通肝素或低分子肝素的情形[18]。
大量事实表明，椎管内阻滞依然是剖宫产的首选麻醉方式和最佳分娩镇痛技术。值得庆幸的是，产科椎管内阻滞的主要并发症，特别是椎管内血肿的发生率是极低的(1:,~1:,)[19,20]，而老年骨科女性患者椎管内血肿的发生率达1:3,[21]。椎管内阻滞不仅能提供良好的分娩镇痛，还有助于减轻产妇在宫口开全前的下坠感，减少血液循环中的儿茶酚胺，这两个因素对促进某些高危患者的阴道分娩尤其重要[22]。尽管近几十年来，主要由麻醉引起的孕产妇病死率总体下降[23,24]，但全麻仍比椎管内麻醉造成更多的麻醉相关不良事件[25]，如术中支气管痉挛和术后低通气(框1A)。产妇全麻也会对胎儿造成风险，包括分娩时呼吸抑制(框1B)。
框1A.与全麻相关的产妇风险
全麻诱导相关的严重不良事件(如呼吸或心血管并发症，心脏停搏)[24]
插管失败[19,26,27]
有合并症(如子痫前期、心脏病)的妇女插管后严重高血压反应造成脑血管损伤[28]
术中知晓[29]
术中宫缩乏力和/或出血增加[30–32]
全身麻醉后呼吸抑制[24]
手术部位感染[33]
不给椎管内阿片类药物，便失去了剖宫产术后减少使用阿片类药物镇痛的可能[34]
产后持续疼痛[35,36]
减少产后即刻母婴皮肤接触和母乳喂养[37,38]
减少父母对产程的参与度和满意度[37]
框1B.全麻对胎儿/新生儿风险
分娩时呼吸抑制，5分钟时Apgar评分7，紧急情况下送入新生儿重症监护室[39]
胎儿宫内暴露于对神经活性有潜在影响的诱导/吸入麻醉药中[40]
立即母乳喂养的益处减少，纯母乳喂养的可能性降低[37,41]
问：本共识采用的是什么研究方法？
答：根据研究小组阐述，该共识是根据相关文献全面系统的综述且经过长达1.5年Delphi过程修正(补充数字内容1,材料1,
