脑膜瘤术中出现难控性出血继而脑膨出如

编者按:这篇文献本意在讲α-氰基丙烯酸丁酯(NBCA)血管栓塞效果好,然编者却认为对于该病例整个处理过程中,每一步的抉择更值得借鉴、讨论。

脑膜瘤是术后常发生术区出血的颅内肿瘤之一,影响术区出血的因素包括年龄、凝血功能、肿瘤的血供、静脉及蛛网膜侵袭、肿瘤部位、切除程度等。术中如果发生不可控的活动性出血,短时间内造成脑组织从骨窗内疝出,这种尴尬的情况该如何应对呢?

近期,美国圣约瑟夫医疗中心神经放射科Gordhan教授等,在JournalofClinicalNeuroscience杂志上报道了这样一例病例,整个过程十分惊险,一起学习下诊治经验。

术前资料

一名63岁的女性,因视力障碍就诊,无其它特殊症状体征。

MRI示:右侧枕叶凸面占位性病变,瘤周水肿明显,侵蚀右侧横窦(图1)。

图1A:矢状位T1增强见右侧横窦旁明显强化的占位性病变;B:冠状位T2可见肿瘤周围水肿明显,肿瘤已经侵袭右侧横窦

从上述资料,不难得出初步诊断:脑膜瘤。

治疗经过

治疗自然首选手术切除。

术中采用右侧枕叶旁正中切口,骨窗建立后,超声确定肿瘤与右侧横窦粘连紧密。

就在分离肿瘤深部后,发生了术区活动性出血,紧急采取止血措施,经积极控制,术区未再见出血,但脑组织开始肿胀,短时间内从骨窗内疝出。

此时,考虑深处应仍有活动性出血存在,怎么办?

术者予快速缝合头皮后,进行CT扫描示:枕叶疝出,术区深部出血。

此时,如果你是术者,该怎么办?

术者予再此手术,用动脉瘤夹夹闭责任血管进一步控制出血。而后再次复查CT,见出血仍在进展,大脑凸面及幕上硬膜下出血增多,并且中线结构偏倚,脑室内出血。

图2A:CT见枕叶组织从骨窗内疝出,术区深部出血;B:复查CT见术区深部、右侧小脑幕及大脑凸面硬膜下血肿增多,中线结构移位,脑室内出血

此时,又该怎么处理?

考虑到发生不可控性活动性出血,急转入造影室,经股动脉超选到右侧脑膜中动脉内,造影发现,造影剂从后支内溢出。

采用α-氰基丙烯酸丁酯(NBCA)透视下注射栓塞,随着栓塞剂到术区,造影剂外渗逐渐停止。

图3A:脑膜中动脉侧位像,造影剂大量渗出到术区;B:NBCA经脑膜中动脉后支到达造影剂渗出部位;C:头颅CT骨窗位可见NBCA栓塞剂分布于术区周围

血管内干预后,CT检查见栓塞剂分布于术区周围,同时也发现脑组织中线移位明显,再次行去骨瓣减压+硬膜下血肿清除术。术中见原术区再未发生活动性出血(图4)。

图4A:NBCA栓塞后,CT见脑组织移位明显,右侧凸面急性硬膜下血肿;B:颅骨切除缓解脑组织移位,再未发生活动性出血;C,随访CT见脑实质水肿缓解,枕叶术区局部软化灶

单纯描述难以体会到当时的惊险?数字告诉你:

经多次手术治疗,估计共出血约ml,予共输注红细胞4U、新鲜冰冻血浆4U、冷沉淀及血小板各1U。

预后

术后病理为脑膜瘤,WHOI级。

患者在重整监护室治疗10天后,转入康复病区,神经功能逐渐恢复。

术后46天复查CT,右侧大脑半球水肿消失,血肿吸收,原术区残余脑软化灶。此时,将埋置于腹腔组织内的骨瓣复位,修复缺损的颅骨。

后期的随访中,患者除了遗留左侧偏盲外,其他神经功能正常,生活自理。

经验总结

1.已经报道,NBCA可以用于各种原因引起的胃肠道、腹部脏器、子宫、胸部的活动性出血。该病例说明,NBCA也可用于凸面脑膜瘤切除术中活动性出血的栓塞治疗。

2.CA可在血液中快速聚合,经远端微小血管进入肿瘤供血动脉或活动性出血部位,而达到栓塞的目的。并且,其在放射线线可见,在注射过程中可视而容易控制。

3.脑膜瘤作为一种富血管的肿瘤,术前栓塞一直备受争议。术前栓塞可能导致脑组织和颅神经损伤,视觉障碍,伤口愈合欠佳等。是否要采取栓塞治疗,需要综合评价受益与风险。

4.如果术前未采取栓塞肿瘤供血动脉,而在术中发生了不可控的活动性出血,不妨试试NBCA栓塞作为补救措施。

互动环节

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