病史汇报
病例介绍：
患者女63岁,约50kg,患者于年8月25日，因1.左侧额颞顶部及纵裂亚急性硬膜下血肿，2.左侧脑疝形成。急于13:50入室拟行开颅血肿清除术。
入室查患者浅昏迷状态，测BP/mmHg,P75SPO2:93%
13:55力月西2mg，芬太尼0.3mg,顺阿7mg,丙泊酚50mg,快速诱导插入ID7.0导管。测BP/73P70SPO2:%。机控呼吸vtml,R13次/分，间断给于顺阿及吸入异氟烷维持，钻骨前追加芬太尼0.1mg.
14:10手术开始，心命体征平稳
14:45打开颅骨，清除血肿时发现硬膜下广泛渗血，采取骨腊，硬膜缝扎压迫，以及明胶止血海棉，效果未见好转。同时嘱开入二支静脉通路，加快输液、打电话叫血。
14:50BP90/58mmHgp95并一直上升趋式，立关异氟烷吸入。抽取麻黄素15mgiv,测BP,95/60mmHg,P此时止血并未好转，加快输液，催血。
15:05BP60/38mmHg,p，多次给予麻黄素，多巴胺的同时，静脉推注胶体，及林格。血压最低到55/30mmhg,给肾上腺素0.1mgiv,另属开放第三组液体。泵入多巴胺。
15:20血终于来到RBC1.5u,，立嘱快速静脉推注，同时病房值班医生电话来告知患者凝血功能异常，每项为正常的几倍。立快速输注血凝酶4u,氢化沷尼松10mgiv,5%碳酸氢钠ml.并通知血液室先送同型血浆.而此血依旧在流失.
15:35先后送来血浆ml,RBC3U,立快速静脉推注ml血浆，
15:50测BP80/40mmhg,渗血减少有所好转
16:00静脉推注完第二袋rbc1.5u,测BP91/58MMHG,P
16:15患者有自主呼吸，改自主呼吸模式，测得VTML,R22,BP91/60P
16:45手术结束，外科医生查患者瞳孔有所好转，要求再输注1.5URBC同时观察生命体征。如平稳送入病房。
17：20测得BP95/60MMHG,PVTML,R19带管送入病房。
术中共输注rbc4.5u.血浆ml,林格0ml,聚明胶肽ml,生理盐水，ml，5%碳酸氢钠ml.出血估计0ml尿量约ml
问题：
术中如此出血情况，如何处理更恰当？
精彩讨论摘选
邹朝晖
入室常规Art，CVP监测，血液回收机使用。脑科手术，这些都要是常规，不然一旦出血，非常被动。
无影灯下守护神
诱导芬太尼偏大。
无影灯下守护神?4一6ug／kg诱导肖祥和醉生梦死
血凝不好失血量大，除了补液还要输血浆，冷沉淀会理想些。颅内高压的病人会由于术前的高血压而掩盖液体量的不足。事前应该适当扩容。
当时加快扩溶二组液体分别推注晶体和胶体。
肖祥和阿莲
纤维蛋白元正常可以不补冷沉淀，升压药用去甲、去氧肾好些。
漫步云端
术前病史不详，基础疾病，有无肝病？有无口服特殊药物？
石振华：1.患者属急诊入院行手术治疗，病因不详，麻醉前访视不够，凝血功能的判断不能只靠实验室检查，病史的获得或了解以及体格检查是否发现有无淤青等有助于判断。2.颅内高压患者术前常行脱水降压治疗，有效循环血量常不足，麻醉诱导需要注意麻醉药物的循环抑制作用，有条件应该做中心静脉和动脉检测。3.循环血量不足是否可以考虑使用去氧肾上先去或者泵入去甲肾上腺素，保证重要脏器灌注。术前应该有手术大出血的准备，提前联系血库提高输血效率。
石振华?没问，家里第二天放弃治疗了出院。我去病房刚好护士准备送病例去档案室刘刚：个人认为，术前准备不充分，常规的检查是必须的，开颅手术应该常规备血，需要用时电话通知血库交叉配血。麻醉诱导镇痛药物可以适当的减量，手术开始前最好建立中心静脉及有创测压，更好的监测病情，遇见紧急情况可以保证输液输血速度。此类病人术前常规使用甘露醇，血压虽高，但有效容量并不多，术中血压维持在看是正常值，其实有些器官灌注已经不足了。术中血压维持偏低，术前血压如此高，术中血压最好维持在-/80-90mmHg,术中使用升压药，可以选择多巴胺、去甲维持血压，打开颅骨后血压一般会下降20-30mmHg,我们应该适当减浅麻醉及追加升压药。个人理解如有不对清指正，谢谢！肖祥和李淑虹
此病人因亚急性硬膜外血肿并脑疝紧急手术，此病人会不会因服用老鼠药致出凝血功能障碍，加之服用阿司匹林，进而导致硬膜外血肿。
朱晓军
有沒有误注肝素？病史中有无严重肝硬化、血友病或蚕豆病等凝血障碍或溶血病史？麻醉有欠缺，但与凝血异常没有密切联系。休克发展很快，不太好用休克继发DIC解释。
刘刚
朱晓军-泰兴二院?，没有做中心静脉及动脉估计不会抽到肝素，肝素不是要求放在冰箱吗？
周卫
和～中国麻醉平台?医院规模和实力均超出我院很多。你们很多东西值得我们学习。关于脑外伤开颅手术，我们一般注意了一下一些问题：1、整个围术期控制颅内压。包括适当控制容量；利尿、脱水；过度通气；头稍高的体位；维持酸碱、电解质平衡；适当控制血压；同时也防止脑缺氧水肿。2、颅高压病人减压的时候，血压变化很快，有创血压监测很重要，同时，减压的时候适当扩容。我们一般同时留置CVP导管。我们觉得，有创血压更重要。3开颅一般出血较大，我们的血液回收机刚刚回来还没开始使用，我们现在主要是先被血，血浆已及冷沉淀。尤其渗血厉害的病人，我们特别注意冷沉淀和新鲜冰冻血浆的输注。4我们轻易不补碱，必须在血气分析指导下补。现在的血气分析仪厂家都投放，只要我们消费试剂。5、必须的时候才上血管活性药物，避免脑血管收缩。6、如果估计病人可能在苏醒的时候血压会突然升高，我们选择继续镇静，呼吸机支持。我们碰到很多开颅病人，没有吃老鼠药，因为大出血而凝血功能极差，甚至Dic的，凝血因子的补充很重要。我们有时候发现病人身上有出血点的。感谢各位老师今晚的指正，让我们学习了大家的宝贵经验和技术，再次谢谢你们。真心感谢有您们陪伴。
肖祥和银狐-中国麻醉平台
肖祥和医生辛苦！感谢您带来的精彩病例分享！感谢各位老师的积极讨论。今天，让我们众多麻醉医生受益良多，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台.
（整理：师瑾）
孙晓群
出血量多少？术前有无抗凝药物，血液疾病？如果失血量大，没有血浆或血小板补偿也会出现的，就像是DIC。
小龙
化验结果出来再做手术啊？！这整的和打仗一样！
章征兵
术中没补钙?输血这么多可以考虑补钙，否则血也很难止住的。
孙晓群
输血量不算多，补充钙离子一般是输血达0ml以上。
脑疝形成，急……
肖祥和孙晓群
边准备麻醉，手术，急查血常规，凝血功能，重点询问既往病史，服药情况应该能做到的。
诊所校医
备血液回收机。遇到这样情况，我们都是加压给血，提前备血，。如果短时间大量失血，我们血液回收
没有准备血液回收机确实当时大意，医生认为手术快，没有想到这意外。
肖祥和孙晓群
术前血小板正常，失血0ml,补偿少浆血，血浆，是太少了，且输注晶体和胶体ml,有血液稀释，人为形成水肿，是不是应该适当限制液体输入，使用血管活性药物，有针对性输注血制品，如凝血因子.
诊所校医
孙晓群?赞同。不知道他们那里能不能请的到凝血因子。孙晓群
凝血因子不困难，困难是血小板需要提前预订，且一般输注一个治疗量，10个单位就可以解决问题，如果没有凝血因子，输注血浆也不失一种办法。
郑大厨
凝血功能异常，出血多，颅内高压开颅后下降如果血容量不足肯定血压会下降的。
魏铁刚
在失血性低血压的时候，如果不能立即输血，应该避免大量输注过多的液体引起Hct急剧下降，影响器官氧供，建议及时合理应用血管活性药物。失血的同时，如果体温降低是危险信号
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?患者急剧血容量不足，只有在补充血溶量同时合理应用血管药。肖祥和魏铁刚
你说的方案非常好，二者同用，效果好，长期耐受贫血的是可以的，多数急性失血，如导致Hct过度下降，将严重影响器官氧供
和～中国麻醉平台?江泽成
这病人没有做动脉穿刺和深静脉置管吗？
哎…没有开展动脉穿刺和深静脉置管。
肖祥和诊所校医
保温，扩容，催血，回收，头低位，还有没有更好的办法！
魏铁刚
考虑到这些病史，冷沉淀应该及早应用。
银杏
他手术时这些病史都不知道～对于麻醉医生能做的就是维持血压～调整内境～调整凝血～
雨季飘雪
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?这个病人应该是自发性出血，术前估计长期服用抗凝药，像这类病人临床上也能偶尔遇上，不做可能危急生命，做也难以避免类似的出血，术前我们要如何处理呢？魏铁刚
现在的血资源怎么这么紧缺，急诊手术给我们可发挥的时间太少了。预防性应用止血药是不可以的，冷沉淀的应用没有问题。多学科会诊评估出血风险，这里必须带上输血科。
铭
和～中国麻醉平台?什么原因导致的凝血异常？有什么基础疾病？铭?这当时也想知道原因，不过集中于抢救了。今天到访患者才发现家属隐满的病史。肖祥和李军
术前的出凝血报告有没有？这种结果是术前的话就是手术禁忌，哪有这样事情不慎重的
狼行千里
李军?急诊保命应该不是绝对的吧。麻醉医生小黑
狼行千里?患者如果术前就存在这样的凝血障碍应该会被发现，所以错误用药导致的凝血功能障碍应该不能排除。醉醒梦思
李军?可是都脑疝了还有别的好办法吗？李军
狼行千里?这种理由不成立，脑外手术不是瞎闹的。YHL
李军?对，应该纠正凝血功能的同时再手术。李军
醉醒梦思?该死的患者何必再去折腾，医生更应该强调尊重患者的尊严。李淑虹
再急的手术术前也应有血常规和出凝血时间，这是原则。
醉醒梦思
李老师，要是已知术前血凝异常，却脑疝发生也就不手术能安全吧？
李军
醉醒梦思?你问问脑外医生敢吗？原则啊。罗罗
醉醒梦思?要看凝血异常的情况吧，太过夸张的异常手术打开，止不了学也下不了手术台啊。麻醉医生小黑
李军?有些外科医生对抗凝，抗血小板治疗就是白痴呀！醉醒梦思
这个手术术前准备肯定是有问题的，所有医生都违背了手术选择。可是关键是手术已经做上了，针对这个情况我们还能怎么补救。
李军
麻醉医生小黑?我们不是白痴啊。醉醒梦思这正是我想说的。如何更为快速有效的抢救肖祥和锦轩
手术还是要做。我觉得麻醉镇静镇痛肌松输血补液降颅压凝血酶药物。
铭
现在的问题是手术台上出现凝血障碍了怎么处理，纠结其他讨论没有意义。
李军
铭?血浆置换，准备血小板和凝血制品。狼行千里
李军?血小板，正常范围。麻醉医生小黑
狼行千里?计数正常不表示功能正常。李军
有没有血友病等病史啊？？？
麻醉医生小黑
从后来的病史来看，我们术前访视还不够全面细致，这样的凝血状态难道皮下就没有淤血吗？
李军麻醉医生小黑没有。肖祥和王杰
李军?像这种凝血结果手术前如果知道肯定是要停的，那比如说急诊手术凝血时间异常多少我们就要考虑停手术？李军
医院王杰?麻醉科医生不是万能的，但是要知道哪些是危险值，必要时候需要紧急会诊。铭
李军?考虑血小板功能障碍的话，去氨加压素要不要上？李军
铭?有点用，就如炒菜加点水而已，无用。铭
李军?李老师，术中出现凝血障碍，血浆等还不到位时，考虑用氨甲环酸，去氨加压素吗？李军
铭?应急措施，不是根本针对性措施。YHL
这个病人不知道跟服用老鼠药有影响吗?
李军
yHL?有的。部分老鼠药就是影响凝血功能的。李淑虹
此病人因亚急性硬膜外血肿并脑疝紧急手术，此病人会不会因服用老鼠药致出凝血功能障碍，进而导致硬膜下血肿。
醉醒梦思
这个鼠药是影响血凝的。
李军
醉醒梦思?关键就在这里。刘忠华
如果遇到这种凝血异常的报告单，首先要重新抽血，进行化验。
李淑虹
李军?：遇到这种病人，我拒绝上麻醉，您呢？李军
海边彩虹(李淑虹）?我也这样。除非领导要求我做，我还要提出要求，否则死的是病人和我们自己。患者急症入室，化验结果未出，(凝血)，病史询问未完善(家属隐满）使得术中的意外尤如打仗。这是一个很大的教训。
肖祥和李军
很多知识我们知道太少，所以需要不断交流学习。
醉醒梦思
李军?说的对！在知情的情况下绝不手术！术前访视很重要！这个群可以让大家学到知识交流心得，共同进步！谢谢麻醉平台！李军
醉醒梦思?周一晚上我们值班医生电话打给我，脑外双侧瞳孔散大的患者需要开颅，患者心跳骤停两次抢救过来的，大剂量肾上腺素和去甲泵进手术室。我直接打电话给脑外主任这种患者你们练刀就去屠宰场，否则就把患者拉走。结果出凝血结果出来了，脑外医生说开刀不尊重患者了，抓紧送走。己强才能科强否则就是被欺负啊。天马行空
很多时候我们麻醉都是被动的，手术科室所掌握的手术适应症有很多大家都心知肚明，不过术前与术者及患者家属的对话考验的就是我们的业务水平和理论知识，只有自身过硬才能不跟他们吃锅烙。这个平台真好，让人受益匪浅。
漫步云端
老师们！现在病因明了了，此病人的术中管理呢，她已经手术了，怎么管理？
李军
漫步云端?手术暂停，除非见到血管出血去电凝。准备CRRP，去除相关因子，然后血浆置换和各种凝血因子和复合物的补充啊，有针对性的监测更好。Meditation
病例真不错,这么好的病例这么精彩地讨论和发言很有意义！
感谢各位老师今晚的指正，让我们学习了大家的宝贵经验和技术，再次谢谢你们。真心感谢有您们陪伴。
肖祥和银狐-中国麻醉平台
肖祥和医生辛苦！感谢您带来的精彩病例分享！感谢各位老师的积极讨论。今天，让我们众多麻醉医生受益良多，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台.
（整理：肖祥和）
（编辑：易昱）
8月30日中国麻醉百家讲坛
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