微创穿刺用于高血压脑出血的治疗经历了数十年的临床检验，它以操作简单、脑损伤小、术后继发反应轻、治疗费用低而得到推广和普及。但是作为一种有创治疗，有其严格的手术适应症及并发症处理规范，如果不严格遵守这些制度，盲目扩大穿刺适应证，对病人造成的伤害也是灾难性的。下面就两个微创穿刺的典型病案和大家分享：
病案一：
朱某某，女性，56岁，以突发性头痛头晕1小时来院行CT检查，提示脑室出血，出血量不大，无脑室铸型。患者呈嗜睡状态、GCS13分；双侧瞳孔等大圆，直径3mm,光反应稍迟钝，无神经系统定位体征，血压/90mmhg，其它生命体征平稳。入院后行微创穿刺，导致右侧额颞脑内巨大血肿，患者昏迷、右侧瞳孔扩大至4.5mm。经外科开颅血肿清除、去骨板减压治疗后，患者生存。后经DSA检查显示原脑室出血为大脑前交通动脉动脉瘤破裂出血，行介入栓塞治疗后康复。患者出院时后遗因脑出血导致的左侧肢体轻偏瘫。
病案分析：该患者辅助检查提示脑室出血诊断明确。出血来源可能是脑血管畸形、动脉瘤、高血压血管硬化破裂、自发性出血等。针对这类出血，医疗规范明确规定在没有明确出血原因的情况下，禁止行腰穿和脑室穿刺，以免造成难以控制的大出血。值得庆幸的是本例患者脑室穿刺失败，使动脉瘤没有二次破裂，侥幸生存。
图1患者入院时的CT，显示脑室出血图2.行微创穿刺导致右额颞脑内巨大血肿，伴轻度脑积水。
图3外科行开颅血肿清除，去骨瓣减压图4行DSA检查显示动脉瘤，介入栓塞前后DSA片
病案二：
张某某，男性，46岁。以头痛伴左侧肢体无力2周入院。CT显示右侧丘脑低密度灶，入院后行头颅MRI及增强扫描显示，右侧丘脑混杂密度影，界限不清，与中脑有粘连，胶质瘤可能性大。入院2天后患者病情加重，头痛加剧、恶心呕吐、左侧肢体无力加重。复查CT显示瘤卒中，出血量2-3ml，环池结构清晰，中线移位不明显。同日主治医师给做了立体定位穿刺，穿刺后病情迅速恶化，复查CT显示穿刺部位及颞叶脑内血肿，中线移位脑干受压，立即又行血肿微创穿刺，但引流效果差，脑干受压没有解除，患者病情继续恶化、昏迷、呼吸困难、生命体征紊乱。穿刺后第三天，患者深昏迷，双侧瞳孔散大，放弃治疗。
病案分析：该患者右侧丘脑区器质性病变诊断明确，胶质瘤可能性大，定位穿刺结果支持这一诊断。问题是脑瘤患者出现瘤卒中能不能穿刺？医疗规章非常明确，不适应！瘤卒中原因明确：1.肿瘤生长过快2.瘤体血供丰富。这类病人外科医师开放手术，直视下都很难止血，盲目穿刺后果可想而知。在穿刺导致颅内血肿的严重并发症后，立即开颅血肿清除、减压、病灶切除是患者可能获救的规范化治疗。微创怎么解除脑干受压？怎么可能把具有完整组织结构的肿瘤吸除？患者的最终结局不言而喻。
图1、2
图为患者住院两天后病情加重，头痛加剧，恶心，左侧肢体偏瘫加重，CT显示瘤卒中，出血量1-2ml无明显脑移位，环池结构清晰。
图经脱水治疗患者颅高压缓解，复查CT显示颅内稳定，但4-27日却对病灶进行了定位穿刺，图为定位穿刺前时CT片】
穿刺后患者病情急速恶化，复查CT显示丘脑、颞叶出血，脑中线移位。
4-27又立即做了血肿微创穿刺，图为微创穿刺后CT片
就脑出血微创穿刺手术指征而言，尽管还有好多争议，但普遍遵循以下原则：1.清除血肿的目的是为了解除脑干受压和继发性脑损害2.微创穿刺的最佳适应症是出血已经停止的高血压脑出血。外伤出血、瘤卒中、AVM出血、小脑出血、硬膜外、硬膜下出血均不适应微创3.出血量在30-50ml的幕上深部出血，没有明显脑干受压、脑移位，优选穿刺。4.穿刺导致继发脑出血后，有立即开颅止血的应变能力5.蛛网膜下腔出血、脑室出血在没有明确出血原因时，禁止穿刺。神经外科有一个每一位医生必须执行的基本原则：禁止盲视下的一切操作。就是避免误伤重要功能区和血管。具有完整组织结构的瘤体，穿刺做病检看似可以，却没有任何一家神经外科使用，道理很简单：因为那是由颅骨完整保护的大脑，一旦出血得不偿失。以上两个病案在处理上有欠缺显而易见。只有合理使用医疗手段、严格执行医疗操作规范，才能使患者最多收益。事实证明，想用一个定位仪、一根穿刺针解决颅内所有问题，既不现实，又严重违背现行医疗原则；盲目扩大微创穿刺操作范围，给患者造成的后果往往是灾难性的，还是谨慎为好！
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