动脉瘤破裂引起的颅内血肿往往被认为是开颅手术夹闭动脉瘤及血肿清除的手术适应证。考虑到术中再出血的风险，一些中心已经开始在弹簧圈栓塞动脉瘤后转移至手术室中行血肿清除。虽然这已经被证明是安全且有效的，但转移过程中需要花费大量的时间及资源。
本文报告在颅内破裂动脉瘤介入治疗后采用新技术微创清除颅内血肿3例患者经验。Penumbra公司生产的Apollo系统是一个新的吸引装置，已被美国食品药品监管局允许通过神经内镜工作角度可控吸引脑室系统内的组织及液体。该系统装置最大的优点在于可以协同神经介入技术定位因破裂动脉瘤引起的症状性脑内血肿。所有患者在到达急诊室前均常规完成术前CT血管造影（CTangiography，CTA），以便在术前制定弹簧圈栓塞策略及后续颅内血肿清除手术方案；同时也为应用Brainlab导航系统提供资料。所有患者均在手术前行脑室外引流术以保证患者病情稳定，并在完成脑血管造影诊断后行球囊辅助下的弹簧圈栓塞术。其后在神经介入检查床上直接性脑内血肿清除术，术中反复进行DynaCT以了解残余血肿量，在明确血肿量显著减少后关闭切口。Apollo系统的吸引管腔内包含一条具有震动功能导丝，可以防止阻塞并促进血肿的无损伤吸出。该系统由脚踏和吸引手柄控制，脚踏可激活单独冲洗或冲洗配合震动。吸引是通过堵塞吸引器头端的负压孔控制。所有患者均顺利完成弹簧圈栓塞及颅内血肿清除术，联合手术时间均在3h内。3例患者动脉瘤分别位于颈内动脉（2例）和前交通动脉瘤；与术前头颅CT比较，术后血肿量分别降低64.7%、83.2%和73.4%。2例在最初发病后1个月内转入急性康复机构患者中，1例完全康复返回工作，另一例患者被其转至临终关怀。文献报道动脉瘤破裂导致颅内血肿的发生率为4%～42.6%。蛛网膜下腔出血伴血肿的患者预后不佳，在行开颅夹闭动脉瘤及血肿清除的患者中死亡率高达85%。传统的开颅血肿清除并非毫无困难，蛛网膜粘连和颅内压增高可能导致视野暴露困难，并且脑组织牵拉可导致脑挫伤。本文所采用方法的优点在于最大限度减小创伤的同时，节约了从介入室到手术室的转运时间。而对于服用抗凝剂的患者而言更具优势，可以避免开颅手术的高危操作。时间对血肿清除至关重要，许多研究均建议急诊手术行动脉瘤夹闭的同时清除血肿。Apollo系统可在同一手术室完成动脉瘤栓塞和血肿清除，联合手术时间3h。虽然开颅血肿清除可早期减压，但却存在脑疝及压力骤减致动脉瘤破裂的风险，而本方法先栓塞动脉瘤后避免了这一问题。当然，并不是所有动脉瘤所致的颅内出血患者都能从中获益，关键在于出血量及部位。如大脑中动脉动脉瘤所致的侧裂血肿，由于侧裂内大脑中动脉分支受累而可能更适合开颅手术。此外，对于大量出血并引起脑疝的，开颅手术能提供更确切的减压。Apollo系统是一个安全有效的颅内血肿清除微创治疗选择，特别是联合破裂颅内动脉瘤介入栓塞术。未来的工作将致力于使大众受益于这项有前途的技术。
专家点评黄清海：第二医院神经外科尽管对于破裂脑动脉瘤的最佳治疗一直存有争议，但随着ISAT和BRAT等临床研究发布，血管内介入已成为动脉瘤治疗最重要方法的趋势已不可改变。对于伴有明显占位效应脑内血肿的破裂动脉瘤，开颅夹闭动脉瘤的同时清除血肿是常用治疗方法；也是被美国心脏病学会动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南所推荐。但追求微创化治疗的发展方向是不可逆转的，在血管内栓塞动脉瘤后清除血肿的临床应用已有报道，包括开放手术、立体定向引流等方法。
“时间就是大脑”的理念应该始终贯穿于脑卒中救治，在追求微创化的同时尽可能减少患者转运造成救治时间延误是保证卒中救治效果的关键。当然，新技术和新设备的不断开发与应用是提高手术效果的重要因素。不同技术的组合，推动了神经介入的快速发展：借鉴心脏支架应用经验不仅催生颅内专用支架的研发，并且创造性的发明血流导向装置；多模式影像融合提高了对脑血管构筑学的进一步认识；开颅手术的神经导航技术也是Apollo装置临床应用的关键等。
本文所介绍的新型Apollo系统，是对此类病变的一种全新探索；但适用病例有限，且其安全性及有效性还需要更大宗病例研究。临床设备研发总是以临床问题为导向，也是迫切需要加强产学研医合作，以推动创新性器具的研究与设计。这也给今后开展脑卒中的微创血管内治疗研究提供一个
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