术后迟发性颅内血肿是指手术清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者,多见于年龄较大的颅脑减速型外伤患者,常见于手术清除其他脑内血肿突然减压后。此类血肿可发生于硬膜外,硬膜下和脑实质内，它在术前已有脑疝的危重患者中易被忽视,而在术中出现脑膨出及术后减压骨窗张力高被误认为是脑肿胀,严重脑挫裂伤及脑疝时间过长所致,延误诊断,丧失手术时机,而影响治疗效果。
1.发病机制(1)迅速清除血肿减压所致。术前因血肿和脑水肿产生的颅内高压的压迫,未形成或仅形成少量血肿。当骨瓣去除，硬膜剪开,血肿清除或使用强脱水剂后,压力填塞效应突然减轻或消失,原已破损的血管和板障迅速出血,或颅内压减低致颅内容物迅速移位,使原已破损的脑膜血管、桥静脉、板障进一步出血。(2)血管舒缩机制障碍。当脑组织受伤后,脑血管自动调节功能障碍,使毛细血管压力明显增高,但由于有血肿占位和脑肿胀发生,颅内压增高,毛细血管内外压力差较小,当减压后压力差增大,促使血液从不稳定的血管壁渗出,融合扩大成新的血肿。(3)手术操作不规范。因担心脑组织清除过多,有时未能将挫裂伤失活的脑组织彻底清除,挫伤失活的脑组织可因炎症反应而糜烂,侵蚀血管而导致血管破裂出血；（4）凝血机制障碍。术前患者凝血功能异常，颅脑损伤手术所致继发出血、血小板减少或重型颅脑损伤引起DIC是开颅术后迟发性血肿的重要原因之一。
2.有下列情况者要警惕术后迟发性血肿(1)重型颅脑伤,病情进展快,脑疝形成早,手术距外伤6h之内手术的；(2)CT表现脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿，中线移位明显,尤其是对侧有颅骨骨折或其他部位有小血肿的患者；(3)有凝血功能障碍或血管硬化等相关疾病的患者；(4)术区不明原因脑肿胀甚至膨出,影响关颅；术后意识障碍无好转或一度好转后又恶化,并出现新的与术前脑损伤定位不相符的神经系统阳性体征,减压骨窗张力高等。
3.体会：（1）对重型颅脑损伤的手术治疗，传统的额颞骨瓣不能同时充分显露额颞极以及脑的底部,难以彻底清除坏死脑组织及有效止血,术后术区易再出血,应常规采用标准外伤大骨瓣开颅术；（2）手术操作要规范。清除挫裂伤失活脑组织要彻底，双极电凝时功率要适度，以使血管断端“变黄、硬化”为度,不要“变黑、碳化"；关颅前要将血压升至正常,仔细观察创区有无渗血；（3）术中脑膨出,经过度换气，控制性降压，脱水无效,要首先考虑到迟发性血肿；不要强行大块切除脑组织关颅,这只会加重继发性脑损伤及因极高的颅内压导致大面积脑组织坏死,产生严重后果,而延误迟发性血肿的确诊,此时应迅速结束手术,用棉片或敷料保护切口，立即行头颅CT检查,明确迟发性血肿的部位后迅速予以清除,然后再处理原来术区坏死、挫裂伤的脑组织,严密止血；（4）临床医师对迟发性血肿要有充分的警惕和认识,并在术前做好应对的准备,包括和家属谈话,以期达成共识,避免不必要的纠纷；一旦发现迟发性血肿，有手术指征，再次手术要果断,不要因害怕二次手术而过分依赖止血、脱水等非手术治疗措施，给患者带来严重后果。
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