卫计委：创伤性硬膜下血肿临床路径
1、创伤性硬膜下血肿临床路径标准住院流程
（1）适用对象。
第一诊断为创伤性硬膜下血肿（ICD-10：S06.）行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9：01.）。
（2）诊断根据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，年，第1版）。
1.临床表现：
（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；
（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相堆叠，或昏迷的程度逐步加深；较少出现中间苏醒期；
（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显；
（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性的创伤性硬膜下血肿，一侧瞳孔散大后不久对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。
（5）局灶症状：较多见，初期便可出现，偏瘫、失语可来自脑挫伤或/和血肿压迫。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描：诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影；
（2）头颅X-线平片：半数病人可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致；
（3）实验室检查：脑脊液检查可见脑脊液呈血性或含有红细胞。
（3）医治方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，年，第1版）。
1.手术医治：创伤性硬膜下血肿诊断明确，有以下情况者手术医治，方式为硬脑膜下血肿清除术：
（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷；
（2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位＞5mm；
（3）幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml；
2.非手术医治：
（1）病人意识无进行性恶化；
（2）无神经系统阳性体征或原有的阳性体征无进行性加重；
（3）无颅内压增高症状和体征；
（4）除颞区外，大脑凸面血肿量＜30ml，颅后窝血肿＜10ml，无明显占位效应（中线结构移位＞5mm）
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向病人或家属交代病情，如果不同意手术，应实行签字手续，并予周密视察。
4.非手术病人需向病人或家属交代病情，周密动态视察其意识、瞳孔和生命体征变化，根据病情及时复查头颅CT。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术医治。
（4）标准住院日为14天。
（5）进入路径标准。
第一诊断符合ICD-10：S06.创伤性硬膜下血肿疾病编码；当病人同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实行时，可以进入路径。
当病人双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入路径。
（6）术前准备（入院当天）。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、血型；
（2）尿常规；
（3）凝血功能检查；
（4）肝肾功能、血电解质、血糖；
（5）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（6）心电图、胸部X-线平片；
（7）头颅CT扫描。
2.根据病人病情，建议选择的检查项目：
（1）颈部CT扫描、X-线平片；
（2）腹部B超。
（7）预防性抗菌药物选择与使用时机。
依照《抗菌药物临床运用指点原则》（卫医发[]号）和《抗菌药物临床运用指南》（汪复等主编，人民卫生出版社，年）履行。
（8）手术日为入院当天。
1.麻醉方式：全身麻醉；
2.手术方式：硬脑膜下血肿清除术；
3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等；
4.术中用药：激素、抗生素、脱水药；
5.输血：视手术失血情况决定。
（9）术后住院恢复13天。
1.必须复查的检查项目：
（1）术后当日和术后第7天复查头颅CT（如病情产生急剧变化，随时复查；术中放置引流管者拔管前复查头颅CT）；
（2）化验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质；
2.根据病人病情，建议可选择的检查项目：
（1）头颈部MRI；
（2）颈部CT（加骨窗像）；
（3）胸腹部X-线平片；
（4）腹部B超；
3.术后用药：预防性抗癫痫药、抗生素、脱水药、激素；
每天手术切口换药一次；
4.术后7天撤除手术切口缝线，或根据病情酌情延长时间。
（10）出院标准。
1.病人病情稳定，生命体征安稳，无明显并发症；
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
（11）变异及缘由分析。
（1）术后继发其它部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，致使住院时间延长，费用增加；
（2）术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，致使住院时间延长与费用增加；
（3）伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，致使住院时间延长。
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