通常，前往麻醉科轮转的学生／医生都具备一定的医学基础，但他们几乎不了解麻醉科医生所面临的各种临床挑战，更加缺少成功应对这些挑战需要的思考和行动。
为此，EhrenfeldJM、UrmanRD和Segal三位医生专门编写了一本为医学生和低年资医生而设的指导书。该书以33个案例学习为引，提出问题；每一章节陈述原理后，将会在文末编排案例学习的正确答案，希望通过基于案例的学习方法强化围术期的相关概念。
翻阅此书，哈佛大学医学院的医学生教育者兼麻醉医生SzaboM,RussellR和McSweeneyJM评价道：
“我们很少见到有人像Ehrenfeld、Urman和Segal那样专注于教学艺术和学习体验。”
“作为医学生教育者，我们知道案例学习确实是帮助学生从教室过渡到临床环境的最好方法之一。这些案例清晰明了、引人思考，并且能激发学生深入讨论，从麻醉实践中收获最多。”
“这本书对所有学生都具有重要的指导价值，理由是无论他们是否会成为麻醉医生，他们都会深刻认识到麻醉医生是如何将其对人体生理学和药理学的理解应用到为患者提供安全有效的医疗服务当中的。”
这本书就是《麻醉住院医师生存手册——基于案例的学习》，引进自Springer出版社，由医院麻醉科仓静、方芳、凌晓敏主译，现已正式面世。
以下内容为“神经科、耳鼻喉科和眼科手术的生理及麻醉”的案例学习部分，建议思考数秒后再翻阅答案。
身临其境·实战问答
患者，男，20岁。正在参加公司野餐。午餐后，参与者们一起打垒球。患者被击出的球击中了头部后，立即失去了知觉。急救医护人员赶到了现场。医院，CT扫描显示急性硬膜下血肿，需要外科清除血肿，现在已经醒来，但思维混乱、反应迟缓，且不能正确回应口头命令。患者对疼痛刺激能做出有意识的回撤反应，不伴有其他任何的损伤。患者的朋友告诉你，患者“之前从未生过病”。患者身高cm，体重84kg，血压/90mmHg，心率55bpm，吸空气时血氧饱和度（SpO2）96%。
01
Q：你将如何评估此患者二尖瓣疾病的严重程度？
提示：ICP的三个决定因素的是代表颅内容物容量的脑组织、脑脊液和血液。
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A：ICP的三个决定因素的是代表颅内容物容量的脑组织、脑脊液和血液。减少所有三者的体积是可能的，但在实践中，脑组织含水量和血容量是最适合干预的。
过度通气至PaCOmmHg可以减少脑血流量，但这一策略在头部创伤ICP升高的患者中是有争议的，因为它可能使易损区域缺血加重。
类似地，降低血压尽管有助于减少出血的倾向和血肿扩大，但是可能会进一步影响易受损区域脑组织的灌注压力。有时也使用甘露醇以减少脑组织水分，尽管这更常用于诱导后。
然而，在血管受损的情况下，甘露醇可渗至血管外，实际上可能恶化ICP。
02
Q：对于麻醉诱导方式的选择，还有什么其他考虑？
提示：患者受伤前有饮食，除“颅压高的大脑”外还有“饱胃”。
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A：患者受伤前有饮食，除“颅压高的大脑”外还有“饱胃”，因此通常具有快速序贯诱导和使用琥珀胆碱的指征。
因为在气管插管前患者没有进行通气，PaCO2可能会上升，CBF可能增加，特别是喉镜操作困难的情况下。患者虽昏迷，但如有可能，气道检查是十分重要的。此外，琥珀胆碱可暂时性地增加ICP；有些人出于这个原因建议避免使用琥珀胆碱，但目前没有数据支持不用该药。
03
Q：鉴于以上的考虑，你会选择哪些药物用于麻醉诱导？
提示：有可能并不存在理想的诱导顺序。
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A：有可能并不存在理想的诱导顺序。
一个合理的方法是小心给予预充氧，以丙泊酚诱导和琥珀胆碱行快速序贯诱导，并维持正常的二氧化碳通气和接近术前水平的血压。只有临床指征提示ICP恶化，你才需要考虑过度通气，改变血压，或其他操作。
还可以考虑诱导前在局部麻醉下行脑室造口。
04
Q：如果插管失败，你将如何处理？
提示：这一问题同样没有最佳答案。
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A：您的选择是气管插管前继续不通气，以其他气道装置插管，或保持通气维持正常的二氧化碳水平。
前者可能因为高碳酸血症或低氧增加ICP，后者则包括胃内容物误吸风险。
这一问题同样没有最佳答案。
如果气管插管可以通过另一种技术快速完成，这可能是合理的。如果不是，那么通气面罩或喉罩通气（第二代喉罩存在胃管开口）保持尽可能低的气道压力是必须的。
05
Q：在诱导成功和确保气道安全后，接下来还有什么麻醉考虑要点？
提示：与外科医生密切沟通是必要的。
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A：与外科医生密切沟通是必要的。甘露醇的使用、脑室引流管放置及血压管理均将成为议题而取决于手术中的发现。
你应该制订你的麻醉计划，避免血压有较大起伏，你应该同时有升压药物（例如去氧肾上腺素）和降压药物（β受体阻滞药、硝普钠、尼卡地平）备用。按惯例需动脉置管。
使用阿片类药减轻手术应激是明智的，但你也应该计划使患者快速苏醒，以允许术后进行神经功能检查（如果与外科医生共同决定保留患者气管插管和镇静，则上述方案可相应修改）。
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《麻醉住院医师生存手册——基于案例的学习》由医院麻醉科仓静、方芳、凌晓敏主译，经过反复细致的审修工作，已正式面世。扫描下方
