ComprechensiveAtlasofUltrasound-guidedPainManagementInjectionTechniques
超声引导下膈神经阻滞技术
临床应用超声引导下膈神经阻滞对于顽固性呃逆的治疗是有效的。此技术也可用作判断膈神经是否参与肿瘤，脓肿或其他原因引起的膈下疼痛的鉴别诊断和治疗。当计划在颈后三角区手术时，超声图像能够确认膈神经的准确位置和走行路线。如果准备试试膈神经毁损术或手术中肯定会损伤膈神经时，可采用该技术评估单侧膈神经麻痹后呼吸功能障碍的程度及预后。膈神经毁损可采用化学毁损法、冷冻法、射频毁损、外科压迫或神经切除来实施。
相关解剖组成膈神经的神经纤维主要来源于C4神经，同时也接受来自C3和C5神经的神经纤维。左、右膈神经均含有运动、感觉和交感神经纤维，支配相应半膈及膈中心腱的运动和感觉。心包膜和纵膈胸膜的交感神经纤维和感觉纤维也来自膈神经。膈神经开始伴随颈内静脉下行，并在胸锁乳突肌深面继续向深部潜行。在环状软骨平面（经典的肌间沟臂丛阻滞点），膈神经与臂丛神经非常接近，然后膈神经继续向下向内下行离开臂丛神经，从而使行选择性膈神经阻滞称为可能。膈神经在胸锁乳突肌后缘中下部走行至前斜角肌定点，此处，膈神经很容易在超声影像上被辨认。膈神经在锁骨下动脉和锁骨下静脉之间出颈根部，并进入纵膈。右膈神经随着腔静脉下行并支配右半膈肌的运动。左膈神经平行于迷走神经下行，并穿过左心室的心包膜，支配左半膈肌的运动。
超声引导技术行超声引导下膈神经阻滞时，患者取平卧位同时头偏向非阻滞侧，通过让患者抬头或对抗阻力抬头来辨认胸锁乳突肌后缘。确认胸锁如图集后缘中下1/3结合处，该位置最接近在胸锁乳突肌下走行并正好位于前斜角肌定点的膈神经，此处，膈神经容易在超声影像上被辨认。在皮肤表面标记膈神经的大概位置后，用抗菌溶液消毒皮肤，用10ml的无菌注射器抽取3ml局部麻醉药，如果治疗的病情考虑有炎症因素是，可加40~80mg的长效类固醇激素。然后，将线性超声探头放置在预先确认的膈神经达大致位置的横断面上。膈神经表现为一个强回声神经束膜包裹的低回声椭圆形单束状结构，位于它在胸锁乳突肌后缘下方的出口的前斜角肌定点上。如果在这个层面，膈神经仍然太靠近臂丛神经，可跟踪到它以一个向后和向下的方向离开臂丛神经。使用彩色多普勒容易识别颈内静脉，也能帮助临床医生确认紧靠颈内静脉的膈神经。当膈神经被确认后，在实时超声的引导下取平面内的路径，用22G、3.5英寸的带针芯穿刺针穿刺，直到针尖靠近神经，仔细扩抽无血和脑脊液后，缓慢注入3ml阻滞液，拔出穿刺针，压迫穿刺点避免出血并发症。后续每日的阻滞治疗按同样方法进行。
并发症超声引导下膈神经阻滞的主要并发症为穿刺损伤颈静脉、颈的深部血管及局部麻醉药误入血管引起的毒性反应，应用超声引导后这些并发症并不常见。拔针后按压穿刺点可以降低出血并发症，在穿刺点进行短时间的冷敷也能降低治疗后的出血和疼痛。除了存在与脉管系统相关的潜在并发症风险外，膈神经与中枢轴索及臂丛非常接近的解剖特点，也可能导致严重的副作用和并发症。如果穿刺过深，硬膜外、硬膜下和蛛网膜下腔误注的可能是存在的，如果准备的阻滞药液注入其中任何一个部位，将会导致明显的运动和感觉阻滞，如果没有意识到，这些并发症将会是致命的。行膈神经阻滞时，臂丛阻滞时可能发生的，尤其在膈神经靠头侧进行阻滞时更容易发生，在该处两者考的非常近。如果换做没有肺部疾病，单侧膈神经阻滞很少发生呼吸窘迫。但如果同时误阻滞了喉返神经，声带麻痹又合并膈肌麻痹时，会引起肺及上呼吸道分泌物排出困难。
注意事项超声引导下膈神经阻滞治疗顽固性呃逆有奇效。当发生顽固性呃逆时，临床医生必须警惕，并努力去寻找导致这种严重的灾难性症状的病因，有些病因如不及时治疗会威胁生命。顽固性呃逆男性患者中更常见，持续发生最长的记录为68年。在颈后三角区手术之前，采用超声引导下膈神经阻滞的正确位置和走行，可以避免医源性的膈神经损伤及继发的膈肌麻痹。膈神经与颈静脉、中枢神经轴索及臂丛神经邻近的解剖特点，意味着穿刺损伤血管、神经及血管内、硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔误注的可能性是永远存在的，在穿刺之前，用超声仔细确认膈神经的邻近结构是降低潜在致命并发症的关键。在缓慢递增给药时仔细观察监测局部麻醉药的毒性表现能进一步降低患者的风险。即使最好的操作者，阻滞后血肿及淤血也可能发生，尽管血肿和淤血持续时间不长，但这种非常显著的外观变化会让患者很痛苦和难堪，治疗前必须告知患者。采用B型模式扫描观察膈肌的移动也可以评估膈神经阻滞的效果。
顽固性呃逆的病因中枢神经系统病变-肿瘤，尤其是影响到孤束核的肿瘤-卒中-脑膜炎-脑炎-脱髓鞘病变-脑部创伤
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