篇名簡介
本篇重点地提供了四个特效穴位，这是历代医家在長期临床实踐中的經驗总結。称它为四总穴，主要是說明在体表的几百个孔穴中，这四个穴位的治疗范圍，都很广泛，不但具有全身性的主治功能，同时对于头項、面口、肚腹、腰背等部所出現的多种多样的症狀，不論是虛、实、寒、热，發作的急暴与缓慢，如將它按部分类，总而为一，这四个要穴，便可以分別来担当统治該部一切疾患的任务，高度發揮其扶正砝邪的功能，而起着决定性的作用。本篇將四穴编成了簡短的歌訣，既表示了它的重要性，又便于临床实用，所以称它为四总穴歌。
肚腹三里留，腰背委中求，
头項寻列缺，面口合谷收。
三里、委中在下肢部，列缺、合谷在上肢部，确实是人体的四大要穴，可适用于治疗全身諸病，是临床上公認为疗效很高的穴位。用它来分别主治头、面、腹、背部的疾患，其实也是包括了多种多样的病变而言。四穴能有这样的功效，不但与经络系統有着不可分割的关系，說明如有病症出現在某經的循行部位或臟腑时，可以循經取穴去进行治疗，而且也証明了，在肘、胁关节以下的穴位，除可治局部及临近部的病症之外，特别具有远达头面、躯干的主治作用。为了易于了解循經取穴的意义，茲根据历代針灸文献，將四穴有关头面、腹背方面的适应症及其与经络的关系，临床上如何去掌握运用等等，擇要分述如下：
１、“肚腹三里留”的临床实用价值
三里的部位，在小腿外側的前上部，胫腓兩骨間的下方，胫骨前肌和伸趾長肌起始部之間，是足陽明胃經的合穴。陽經的合穴屬土，胃經亦屬土，故称为土經中的土穴，有统治一切脾胃疾患的重要作用。也就是說，不論那一种肚腹病，凡有关腸胃失調，运化失职，以及在上、中、下三焦部份屬于虛实寒热等各种病变，几乎都可以包括在它的主治范畴之内。这种卓越的疗效，远在内經中就已記載得很多。例如素問水热穴論所說：“气街(即气冲的别名)三里巨虚上下廉（俱系双穴）此八者，以瀉胃中之热也。”灵樞邪气脏腑病形篇：“胃病者，腹瞋脤，胃脘当心而痛，上肢兩胁膈咽不通，食飮不下，取之三里也。”又衛气失常篇：“衙气之留于腹中，畜积不行，菀藴不得常所，使人肢胁胃中滿，喘呼逆息者，……积于腹中者，下取之，……瀉三里与气街。”又五邪篇：“邪在脾胃，则病肌肉痛，陽气有余，陰气不足，則热中善飢；陽气不足，陰气有余，則塞中腸鳴腹痛；陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有热，皆調于三里。又五乱篇：“气乱于腸胃，則为霍乱，……取之足太陰陽明，不下者取之三里。”而在历代針灸文献中，对于三里善治肚腹病的記載，更是不胜枚举，例如甲乙经所說：“五臟六腑之脹，皆取三里。”又：“腸中寒，脹滿善噫，惡聞食臭，胃气不足，腸鳴腹痛泄，食不化，心下脹，腹热，身煩，少腹坚，头痛胫股腹痛，消中，善嘔，三里主之。”千金方：“三里、內庭治肚腹病妙。”神农经：“三里治心腹脹满，痃癖气塊，吐血，腹内諸疾，五劳七伤。”杂病穴法歌：“洩瀉肚腹諸般疾，三里、内庭功無比。”综上所举文献的記載，仅从这一些资料中，已可充分說明足三里穴对于肚腹病的治疗范圉，是常广泛的了。
足三里位于下腿部，用它治疗肚腹病，为什么能有这样显著的效果呢？主要就是根据经络系统、循經取穴的一种疗法。因为足陽明胃經是自头至足的分布着，其中有一条支脉循喉嚨入缺盆，下横膈膜，深入腹腔，連屬于胃，并繞络于脾臟。它的直行经脉是从缺盆处向下行乳房的内边，经上腹部下行挾臍孔的兩側，再直下行下腹部以到腹股溝窩内的气街部。又有一条支脉，从胃的下口幽門部经腹腔內部，也是下行至气街部，与前从缺盆穴浮出皮肉在胸壁和腹壁直行的一条支脉内外相会地合并，会合以后，斜向下行，經大腿前方的髀关、伏兔等穴处，直下至膝盖部，过膝直下，循胫骨的前外側，在膝下三寸就是三里穴的所在。由此可見，足三里穴所能主治的肚腹疾患，其实，也就是出現在胃经循行所过之处的症候。从经络所通的作用上，就不难理解“肚腹三里留”的意义。而在临床实踐中，針刺足三里时，一般痠麻脹的感觉，循着经脉的走向，大都能够下行傳导至跖部的趾头。但也有很多的病例，在足三里进針后，針刺感应，能順着胃经分布的徑路，上行至腹部而达缺盆。这种例子，常可以遇到，像这样能使針感直达病所，对于腸胃及各种肚腹疾患，当然就更可获得滿意的疗效了。
不但如此，据科学实驗的証明，例如張純亮等医师报导(中华医学杂誌,年6月号)，針刺足三里、合谷等穴，能使胃的蠕动發生改变。研究是对患者作鋇粥透视的情况下进行的。通过多人次的实驗观察，証实了針刺后引起胃腸活动变化的性質：在一般情况下，三里使蠕动增强，合谷使蠕动减弱；运用适当的手法，并可使蠕动强而多者改变为弱而少，弱而少者可改变为强而多。像这样的临床观察和硏究，也就耠足三里調整胃腸及肚腹疾患的作用有力地提供了科学的論据。因此，对于“肚腹三里留”的取穴原則，更显出了它的实用价值。至于足三里穴治疗范圍的广泛，对虛症实症，或針或灸，皆可适用。它不仅能治肚腹疾患，并且能治心臟病、半身不邃、癔病，甚至还有定喘降痰、搜風祛湿、发汗解热、理气补虛、行瘀止血，以及镇靜止痛等等作用，可称为百病皆治，因不在本文討論范圍之内，故不贅。
２、“腰背委中求的原理及其适应症
委中，别名郄中、血郄。它位于膝腘窩的正中，是足太陽膀胱经的合穴。膀胱经的循行，自头至足，其中直行的经脉，夾行于脊柱的兩旁，直达腰部，并沿膂内深入內腔，联络腎臟，再入屬膀胱部；又从腰部分出一枝支脉，夾脊柱穿过臀部，直下入膝弯的腘窩中(即委中穴的所在)。另有一条支脉，经过肩胛，夾脊柱，下行过髀樞部，沿大腿外側后緣，向下行，与前一支脉会合于膝弯內，由此下行，终于小指外側的尖端。在膝腘窩的委中穴，因屬从腰背而来的兩条支脉的会合之处，所以它能够成为治疗腰背病的要穴，这也就是“腰背委中求”的由来。
委中治疗腰背病的特效，早在内中就有很多的记载，例如素問刺腰痛論所說：“足太陽脉，令人腰痛，引項脊尻背如重狀，刺其郄中(即委中之别名)，太陽正经出血，春無见血。”：“腰痛挾脊而痛至头，几几然，盳盳目，欲僵仆，刺是太陽郄中出血。”又刺瘧篇：“足太陽之瘧，令人腰痛头重，寒从背起，先塞后热，熇熇暍暍然，热止汗出难已，刺郄中出血。”在灵樞终始篇也說：“病在腰者取之腘。”又杂病篇：“厥挾脊而痛至頂，头沉沉然，目盳盳然，腰脊强，取足太陽腘中血络。”又热病篇：“風痙身反折，先取足太陽及腘中，及血络出血。”这都是根据膀胱循行部位上所出現的病变，在委中附近的静脉上点刺放血的疗法。而在历代針灸文献中，对于委中穴，善治腰背疾患的記載，更是不胜枚举。例如甲乙經所說：“热病挾脊痛，委中主之。”癫疾反折，委中主之。”銅人俞穴圖经：“委中治腰挾脊沉沉然，遺溺，腰重不能举体，風痹髀樞痛，可出血痼疹皆愈。”丹溪心法：“腰曲不得伸，針委中出血立愈。”席弘賦：“委中專治腰间痛”。灵光赋：“五般腰痛委中安。”综上所举的文献中，說明委中穴对于腰背病的功效，在几千年来，古人早就对它有了明确的認識，直到現在，临床上治疗腰背病，也無不公認它是一个不可少的要穴。
“腰背委中求”，要获得滿意的疗效，其实还必須掌握病因。因为腰背痛的原因很多，一般的說，可分为外感、内伤，屬虛屬实兩类。如外感風寒湿邪，凝结經絡，致气血不和者屬实。它的特征是：起于猝暴，腰部剧烈痠痛，俯仰則痛更甚，臥时亦难以轉側，較重者痛势可延及髀腿，行步困难，每遇天陰，則痠痛加剧，局部常感寒冷。至于腰痛因腎臟精气虛耗，不能荣养筋脉所致者屬虛。它的主要症狀是：病程进展緩慢，隐隐作痛，綿綿不已，遇劳則痛势加重，腰腿痠軟無力，精砷萎頓。在治疗方面，虛症大多偏重在局部取穴，以补腎培元，采用补的針法，或專以灸治为主。实症則重于循取穴，利用远导針法，通经脉、調气血，并以瀉的手法为主。由于委中是一个禁灸穴，并特别具有瀉热开郁、化气散滯的功效，所以委中穴治疗腰背病，对屬于实症者最为适宜。至于在委中穴附近静脉瀉血，来缓解腰背痛的疗法，更只是适用于火热、風邪、气结、瘀血，和一切壅閉有余的实症之类。例如一般积有瘀血的挫閃性腰痛，在委中放血之后，往往即因此除疼痛，这就是它能行瘀通络的缘故。这种瀉血法，对虚症是絕对不适宜的，正如类经圖翼所說：“委中治腰脊背痛，中身不遂，凡腎与膀胱实而腰痛者，刺出血妙，虛者不宣刺，慎之…“几此种种，也都是治疗腰背病时，取用委中穴所应有的知識。
３、“头項寻列缺”的主治綱要
列缺，在前臂桡側的下端，桡骨莖狀突起之上部，是手太陰肺经的络穴。所謂“头項寻列觖”的疗法，从肺經自胸至手的循行通路来說沒有直接上至头項，但为什么可以治疗头項病呢?主要就是因肺与大腸相表里，肺經有一条支脉，是从手腕后分出，由列缺穴直下，向食指内廉，直出食指的尖端，与手陽明大腸經相銜接。大腸经的循行，自手至头，列缺因屬络穴，联络着表里二經，通过陽經的配偶关系，它的疗效貫通陰陽之气，也就同样能够影响到头面頸項部了。另一方面，肺主一身之皮毛，与肌表皮膚有着密切的关联。当人体感受外邪时，开始必先在体表部發病，头項强痛的症狀也就是这种外感病的主証之一。例如張仲景伤寒論叙述伤寒太陽病的証候說：“太陽之为病，脉浮，头項强痛而惡寒。”这就是風寒外邪初犯肌表所出現的表証。邪入肌表，血液滯澀，致有头項强痛的現象。对于这种表証，一般都适宜在大腸经取穴，这主要就是肌表皮膚为肺臟所主，大腸与肺有表里关系的缘故。从相互配偶的作用上，利用大腸经上达头面的循行通路，以解表疏衞、宣导气血，头項强痛現象亦可随之消失。列缺因兼通肺与大肠，为联络二经的络穴，所以用它治疗这一类头项强痛的病症，就更可显出它的功效了。又如临床上常用的原络配穴法，对屬于手陽明大腸经的头面疼痛的症狀，取大腸经原穴合谷，再配合肺的络穴列缺，往往能有捷效。这也就是突出了表里陰陽配偶的作用。
在历代針灸文献中，关于列缺穴能治头項病的記載，亦颇不少，大多也偏重在疏风解表退热之用。例如甲乙所說：“瘧热盛，列缺主之。”类经圖翼：“列缺主偏風，口眼喎斜，口噤不开，痎瘧寒热，烦躁咳嗽，惊痫善笑，妄言妄見。”肘后歌：“或患伤寒热未收，牙关风壅药难投，项强反張目直视，金針用意列缺求。”杂病穴法歌：“偏正头痛左右針，列缺太淵不用补。”席弘赋：“列缺头痛及偏正。”灵光赋：“偏正头疼瀉列缺。”蘭江赋：“头部須还寻列缺，痰涎壅塞及咽喉。”諸如此例，都是說明列缺穴对于头項病的卓效。另一方面，因络穴还有一种特点，当经脉之气实的时候，该处会表現出腫硬或隆起的現象；虛的时候，有时反会陷下；仔细按摩经脉，很易辨别，可作为辨別病情虛实的参考。这也可見络穴在診断和治疗上的特殊作用了。
列缺因兼通表里二经的陰陽之气，所以对虛症实症都可以适用。在灵樞经脉篇中，对于十五络脉因邪气盛而实，或正气衰而虚所出現的病变，也有明确的指出，其中关于列缺穴方面的：“手太陰之别名曰列缺，起于腕上分間，并太陰之经，直人掌中，散入于魚际，其病实，則手銳掌热(手腕上的銳骨部与手掌發热)；虛则欠歆（張口呵欠)，小便遗数，取之去腕半寸(今作寸半)别走陽明也。”由此可見，取用列缺穴，首先可从它的特有見証上作为参考，来辨别病情的虛实；对实症用瀉法，虛症用补法，陽气不足而脉陷不起的就用灸法。用它来治疗头項病，由于本病的原因很多，也不妨根据这种辨虛实的原則，或針或灸，灵活运用，也就相应地能够获得一定的疗效。但在本穴进針时，应該注意：針尖須向肘部微斜刺入，針二至三分，不可深刺；灸則以三至五壯为宜，或采用艾条灸五至十余分鐘亦可。
４、“面口合谷收”的作用及注意事項
合谷在第一、第二掌骨接合部之上端，是手陽明大腸经的原穴。大腸經的分佈，自手至头，它的一条支脉，从缺盆处分出，上走頸部，通过頰部，走入下齿齦部，又回出繞于口唇，从人中处相交叉，左脉向右，右脉向左，夾行于鼻孔的兩側，由此和分佈于面部挾口环唇的足陽明胃經相衔接。同时据灵樞經筋篇的記載，大腸經有一条经筋，也是起于大指側的次指之端，结于腕部，沿前臂、肘外、臑部，上达于头面，其中直行的从肩髃部上行至頸，分出一支，上行頰部，结于颧骨内側部；而直行的筋，又上出于手太陽经筋之前方，上左額角，络于头部，再下右側頜部。由此可見，大腸经及其经筋的分佈，都要经过面口各部，所以“面口合谷收”的作用，也就不难理解了。
合谷穴主治面口疾患，从它被公認的疗效来說，其实就是包括了头面五官及唇齿方面的各种病变，这些病大多出現在手陽明大腸经的循行所过之处，所以需要采用循经取穴的疗法。例如灵樞杂病篇所指出的：“齿痛恶清飲，取手陽明；聾而痛者，取手陽明；痛(指面部与頷下)刺手陽明。”而在经脉篇中更是將齿痛、頸肿、目黄、口干、鼻衄、喉痹等症，明确的列为大腸经的“是动”及“所生病”。合谷因屬該经的原穴，所以对这些病症，也都包括在它的主治范疇之内了。正如甲乙所說：“蜃吻不收，聾，耳中不通，齿龋痛，合谷主之。”銅人腧穴圖经：“合谷治目视不明，头痛、齿龋、喉痹、痿臂面腫、唇吻不收，瘖不能言，口噤不开。”景岳全書：合谷治陽明热郁、赤腫翳障，或迎風流淚，灸七壯，大抵目疾多宜灸此，永不再發也，亦可針。”杂病穴法歌：“头面耳目口鼻病，曲池、合谷为之主。”这都是說明，合谷穴治疗头面五官疾患，特别具有疏風开郁、消腫止痛的功效。不但如此，取合谷穴治疗口唇方面的病变，尤有奇效。例如得效方所說：“唇紧不能开，宜灸手虎口穴(即合谷穴之别名)，男左女右。”肘后歌：“口噤眼合药不下，合谷一針效甚奇。”針灸大成还指出它有治疗面疔的特效說：“疔瘡生面上与口角，灸合谷甚效。”至于合谷穴洽疗齿痛，更是临床上屢試不爽的事实，針法穴道記对此會有較詳細的叙逃：“火牙痛，針合谷穴，俗名虎口，淺者五分余，深者七八分，至深不过一寸，不許見血，須行針三四句鐘，方可起針，輕証針此，病即如失，不必更針他穴，男先左手，女先右手。”粽上所述的許多治绩，在临床实踐中，素为众所公認。因此，合谷穴是治疗头面五官疾患的重要穴位，也是毫無疑义的了。
取用合谷穴时，在操作过程中，也有几点是应該特别注意的。因为合谷穴在手部的一般穴位之中，它的針刺感应比較强，往往在进針后略行捻轉，就会产生痠脹的感觉，向上下扩散，所以对于初診及虛弱患者，不但宜輕針淺刺，达到痠感脹即止，留針时间，亦不可过久，并适宜采用卧式，以避免發生晕針。其次，凡身体壯实者，出現在头面五官肘臂部的疼痛性疾患，以及其他屬实屬热的病症之类，針刺合谷穴，虽宜采用瀉法，提插捻的手法亦宜較重，但往往在針刺后，患者会發生兩手沉重、指掌無力握物等后遺感，不妨在事先可与患者說明，以消除不必要的憂虑。同时因合谷穴的部位，下有橈骨动脉分支，在針刺时，当注意避免刺破血管，否則就会造成血腫的不良后果。另一方面，对于孕妇，一般都禁針合谷穴，正如銅人兪穴圖经所說：“妇人妊娠不可刺之，損胎气。”神应经也說：“孕妇不宜針。”这种警戒，确亦不可漠视，非在必要时，总以避免針刺为妥。
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