文
献
分
享
目的：
观察神经肌肉电刺激预防妇科良性疾病手术后下肢深静脉血栓的效果。
方法：
医院选取Caprini风险评分为中危及高危的患者例，随机分为神经肌肉电刺激试验组（85例）与一般处理+机械预防护理对照组（85例），术后4～7d内采用加压超声检查诊断深静脉血栓，并比较患者术后血常规、术后引流等临床数据，记录术中、术后并发症。
结果：
中危对照组1例深静脉血栓（1.7%），高危对照组4例深静脉血栓（16%），其中1例合并肺动脉血栓栓塞（PE）；试验组均无深静脉血栓发生。中危组及高危组分别比较深静脉血栓（DVT）发生率和PE发生率，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
结论：
对于因良性疾病行妇科手术患者，应采取措施预防深静脉血栓，尤其是血栓形成高危患者。神经肌肉电刺激对降低术后深静脉血栓发生可能有一定作用，并不增加术后出血风险，但还需扩大样本量进行进一步验证。
关键词：深静脉血栓;神经肌肉电刺激;血栓预防;妇科手术
中图分类号：R文献标志码：A
《内容》
深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是妇科盆腔术后发生率高达15.6%的并发症之一，严重影响患者生活质量甚至可导致死亡。目前针对DVT的预防主要采用抗凝药物和机械预防的手段，此外神经肌肉电刺激（neuro?muscularelectricalstimulation，NMES）也是一种经常被忽略的DVT预防方法。为了解NMES预防妇科盆腔手术后发生下肢深静脉血栓的临床疗效，本文进行了前瞻性随机对照试验，现报道如下：
资料与方法
1.1研究对象
医院伦理委员会审批，将Caprini风险评分（见表1）为中危（3～4分）及高危（≥5分）并根据排除标准（见图1），因妇科良性疾病接受手术的住院患者例作为研究对象。利用计算机生成的随机编码将研究对象入组试验组和对照组。根据现有研究结果可知妇科良性疾病术后DVT的发生率约为6.2%～29.1%，而恶性肿瘤术后DVT的发生率可高达19.6%～37.9%。故本课题假定中、高危患者中对照组DVT发病率分别为15.0%和29.1%，试验组的发病率为0.01%，经过样本量公式计算，本研究选取中危患者对照组和试验组各60例，高危患者对照组和试验组各25例进行分析。
两组手术方式、术后活动及饮食等均按常规进行。麻醉方式均为全身麻醉，术中止血药常规使用氨甲环酸（1g静脉输液）。患者手术前合并内科疾病均控制良好。因术后应用止血药物为妇科盆腔手术后血栓形成的独立危险因素，所以本研究中术后均不常规使用止血药。两组一般资料无显著差异，具有可比性。见表2。
1.2预防血栓措施
对照组采用一般处理+机械预防护理
方法：行足踝关节被动运动及按摩下肢肌肉等。
试验组术后12h内使用PhenixUSB行电刺激治疗：采用两对5cm×5cm的粘性电极，分别将正负两极放置于足背动脉及股动脉处，选用频率30Hz-μs，75Hz-μs，工作时间比休息时间为3∶1，每天30min，共3d。因不同患者耐受性不同，将电刺激强度设定为能够承受的且没有不适感的最大强度。
1.3DVT及肺动脉血栓栓塞（PE）诊断
因DVT发生在妇科盆腔手术后1周内的情况占97.1%，所以本研究在患者手术后4～7d采用双下肢静脉超声检查是否有血栓存在。根据患者的症状体征酌情行CT肺血管造影（CTPA）排除PE。早期出现可疑症状者，随时进行相关检查。
1.4术后出血的诊断
对可疑腹部切口或盆腔内出血患者，严密检测术后生命体征及血红蛋白等，必要时行腹部切口或盆腔超声检查，以明确出血部位及有无血肿形成。
1.5实验室检查
术后48h、7d内分别测定血常规，记录血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）及血小板（PLT）变化。
1.6统计学方法
选用SPSS19.0软件，以Mann-WhitneyU检验、Pearsonχ2检验或Fisher精确检验对所得数据进行分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
2.1DVT和PE发生率
术后DVT整体发生率为2.9%（5/），PE发生率0.6%（1/）。在中危组中，试验组的DVT发生率为0（0/60），对照组为1.7%（1/60），无PE发生。
在高危组中，试验组DVT发生率为0（0/25），对照组为16%（4/25），其中合并PE1例。两组术后总体DVT和PE发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2术中情况比较
试验组患者术中失血量、手术时间与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3术后并发症
两组均无明显术后切口或盆腔内出血发生。试验组患者的平均引流放置时间、平均引流总量与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.4术后症状
在高危对照组中，1例患者术后出现下肢疼痛症状，复查下肢静脉超声未提示明显异常。2例患者术后发生下肢肿胀，其中1例复查超声提示小腿肌间静脉血栓。高危对照组中1例患者术后第1天出现胸闷、喘憋及低氧血症表现，复查超声提示小腿肌间静脉血栓，后经CTPA确诊为PE。
2.5血常规的变化
试验组患者术后48h内及术后7d的血常规变化与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
《讨论》
3.1妇科良性疾病术后DVT预防的必要性
相比没有任何预防措施，应用间歇充气压缩泵（IPC）、抗血栓梯度压力带（GCS）或低分子肝素（LMWH）进行预防后，盆腔手术后患者的DVT发生率可明显下降。
因此，通过合理的预防措施预防术后DVT发生非常必要。本文Caprini风险评分高危的患者血栓发生率为16%，远高于文献报道的0.13％～6.78％，大部分DVT患者没有症状或仅有轻微的下肢酸痛及压痛，既往研究多是针对有症状的患者进行检查是造成这种差异的主要原因，而我们则采用下肢静脉超声对所有患者进行筛查，避免了无症状患者的漏诊情况。
本研究中所有发生深静脉血栓的患者里仅有40%（2/5）有症状，由此可见有相当一部分妇科盆腔手术后的DVT没有得到及时的诊断与治疗。在美国，VTE年发病率约为0.%～0.%，其中DVT占到了2/3，我国按14亿人口计算，推算每年全国可能有万例下肢深静脉血栓发生。因此，早发现、早治疗对提高DVT预后有重要裨益。
3.2NMES的有效性和安全性
年，Doran等证明小腿肌肉电刺激可改善静脉回心血量，并且多项研究指出，NMES可增加静脉流量及静脉血流速度，还比IPC在平均时间最大流速和最大静脉流速上有所增加。相比IPC的被动压缩系统，NMES增加了患者自身肌肉的活动。此外，全身性炎症有高度血栓形成倾向，通过骨骼肌收缩释放的细胞因子可发挥间接抗炎作用，进而预防血栓。
不仅如此，在Caprini风险评分高危的情况下，将神经肌肉电刺激作用到肝素血栓预防方案中，可以增强疗效。本研究中，中危试验组的DVT发生率与对照组比较，差异无统计学意义。但年胸外指南指导中建议，血栓中危患者常规使用低分子肝素或者机械方法预防术后血栓。但有研究结果显示，亚洲人较欧美人血栓发生率低，中国预防术后血栓的标准如何界定，以达到最佳治疗经济学效益，并减少相应的出血相关风险增加，还需更多循证证据支持。在高危组中，试验组与对照组的DVT发生率差异依然无统计学意义，但是两组率的数值差异较大，并且中危及高危组术后的总体DVT发生率比较，差异接近有统计学意义，归其原因为计算样本量时使用西方国家报道的DVT发生率数据，导致样本量例数不足，后期扩大样本量将可以进一步验证其统计学意义。在安全性上，药物预防方法有难以避免的副反应、风险及成本昂贵问题（注射肝素或口服华法林需监控凝血指标）。
本研究发现，应用NMES的患者术后出血风险并无增加，并有易操作、无需电极片灭菌等优点。对于术后采用LMWH预防血栓存在出血风险的患者而言，NMES是相对安全的替代方式。
3.3NMES的局限性
首先，在不同试验中电刺激的时间和频率差异较大，目前尚无证据提供刺激的最佳参数。其次，由于患者术后不同的止痛处理，尚不明确NMES是否较其他机械预防方法更易接受。最后，指南中推荐血栓风险评分为高危的患者术后应使用抗凝药物或抗凝药物与机械预防方法联用，我们已将其中恶性肿瘤患者排除，在临床上非恶性肿瘤患者使用抗凝药物预防血栓尚未形成常规，取而代之使用了机械预防护理方法，足踝关节被动运动及按摩下肢肌肉主要通过肌泵作用增加血流速度，定时挤压患者下肢肌肉类似于间歇充气压缩泵的作用，同样可以在一定程度上预防血栓发生。目前神经肌肉刺激仪在预防深静脉血栓方面推广度不高，仍处于早期摸索阶段，也许NMES在该类患者面临出血风险时，是一种相对安全的预防血栓的可供选择的方法。
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