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研究表明轻度肥胖有助于改善心血管和脑血管患者的生存预后，但肥胖对自发性脑出血的影响研究较少，本研究通过一个全国性的NIS数据库分析了10年ICH住院患者中体重指数和预后、合并症的关系，就肥胖对ICH悖论进行了研究，结果发表现年NeurocritCare上。
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研究背景
自发性脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是一种发病率和死亡率均高的卒中事件，每年影响全球数百万人，尽管只占脑卒中的20%，但相比缺血性卒中，其所致患者神经功能预后更差。在过去30年，随着对ICH的危险因素（如高血压、高脂血症、代谢失衡）认识的提高，广大民众对该疾病预防和预后都有了改善。即便内外科在ICH管理都取得了进步，但出血后1年内的病死率仍高达40%。
众所周知，肥胖和健康状况差相关，容易合并各种慢性病，如高血压、高脂血症、糖尿病、冠状动脉疾病、脑血管疾病而使预期寿命缩短。鉴于上述提到的慢性病也是ICH的高危因素，因此有理由认为肥胖可能和ICH的发病机理有关。有人会认为肥胖的ICH患者因为心血管疾病和合并症较多，其预后更差。但意外的是，肥胖却在一些病理情况下如周围动脉疾病、慢性肺病中显示出其保护性作用。因此，最近有人提出ICH患者中的“肥胖悖论”，然而该理论尚存在争议。
目前关于ICH中的肥胖悖论的文献较少，最近有研究利用全国住院患者样本（NationwideInpatientSample，NIS）来研究体重指数（BMI）对动脉瘤性SAH患者预后的影响，但ICH中尚未使用此管理数据集。因此，本研究即利用NIS研究BMI对自发性ICH的短期预后及住院期间各种并发症的影响。
研究方法
数据库
本研究的人群数据来自NIS，该数据库是最大的公开的全付费医疗保健数据库，包括所有参加“医疗保健成本和利用项目（HCUP）”医院出院后的住院数据。每年大约采样家医院，纳入万次出院数据，医院的20%的样本。根据出院时体重估算疾病发病率。根据国际疾病分类第9版（ICD-9-CM），每次出院最多15种疾病和操作
研究人群
-年间出院主要诊断为ICH的成年患者（≥18岁）。ICD-19-CM编码筛选ICH的敏度率81-85%，阳性预测值（PPV）在79-97%。我们只纳入主要诊断时ICH是为了避免纳入继发血管病变、肿瘤、创伤所致的出血。ICH为次要诊断的病例未纳入。不管是肥胖（.00）或病态肥胖（.01）都纳入。ICD-9-CM鉴定肥胖的敏感率25.2%，PPV为92.4%。
合并症和疾病严重程度校正
"所有患者细化诊断相关组"（APRFDRGs）用于校正疾病的严重程度，这个评分系统是3M健康信息系统开发的，根据预测死亡风险的算法计算得来，使用年龄、主要诊断、次要诊断和操作来计算得分，结果为4个分档死亡风险低、中、高、很高。该评分系统已被证明可预测NIS数据库的病死率。Elixhauser合并症指数如在单因素回归分析中，和体重指数的关系??0.2，将将其纳入多因素分析。
预后
主要预后
住院期间病死率
次要预后
▲体重指数对患者出院、气管切开、胃造瘘的影响（NIS不能提供ICH功能预后数据，比如mRS评分，因此选择这些指标进行替代）。患者出院在NIS是离散变量，分为常规和非常规处置两类，出院回家自理是常规出院，出医院、专业护理机构或中级护理保健机构都是非常规出院。通过ICD-9-CM来筛选行气管切开/胃造瘘患者。
▲住院时间
▲总的出院费用（根据通货膨胀率用年美元来调整计算）
▲体重指数对住院期间各种并发症的影响：癫痫、心脏疾病、肺脏疾病、肾脏疾病、胃肠道疾病（GI）静脉血栓性疾病（VTE）、血液系统疾病、血钠异常和感染。
敏感性分析
NIS不能提供血肿量大小和位置，因此不能计算ICH评分，但是本研究对开颅手术或去骨瓣减压伴或不伴清血肿的患者进行了亚组分析。自发性ICH神经外科干预指征较窄，因此用手术与否来评估血肿大小和神经系统检查结果本研究功过比较一组有同质性条件患者（如一个出血量大的浅表血肿具占位效应导致神经功能差）。还对接受脑室造瘘、需要机械通气患者进行了敏感性分析。前者和出血破入脑室、脑积水相关，这是sICH预后不佳的危险因素。机械通气也是疾病较重的一项指标
统计分析
Wilcoxon秩和检验比较连续变量的均值，??2检验比较分类变量；二元Logistic和多元线性回归分析体重指数对二分类变化和连续变量的影响。如单因素回顾分析中??0.2，将其纳入多因素分析。NIS中没有ICH评分，因此将脑疝、昏迷、脑室外引流（EVD）和颅内压检测（ICP）置入作为出血严重程度的替代协变量纳入回归分析。Cochran-Armitage检验用于分析趋势
研究结果
-年期间一共个出院主要诊断为ICH的数据，NIS分析的为次住院。10年间，肥胖的整体发病率为4.5%，其中3.0%为BMI30-39.9（肥胖），1.5%为BMI≥40（病态肥胖）。图1可见肥胖的发病率从年的1.9%升高为年的4.4%，病态肥胖发病率也从年的0.7%增高为年的3.2%。体重指数随着时间不断增高（??0.）。
表1根据体重指数进行分组统计人口学资料特征。肥胖都在36-65岁人群中更常见。女性病态肥胖率比男性高（分别为53.9%vs.46.1%）。非裔美国人在肥胖和病态肥胖中占了很大的比例；南美人群的体重指数是最高的，肥胖人群中南美人占比41.3%，病态肥胖中占44/5%。不管是肥胖还是病态肥胖，他们在ARR-DRGs评分预测中病死风险更高。
-年间，（28.1%）ICH患者住院期间死亡，109（81.1%）患者非常规出院。气管切开和胃造瘘的占比分别为4.5%和8.5%。中位住院时间为5.0天，通货膨胀校正后平均住院花费为±美元。图2.显示非病态肥胖患者的病死率没有随着时间而改变，而病态肥胖者病死率从年的26.4%下降为年的17.3%（??=0.）。所有BMI≥30患者，病死率从年的22.5%下降为年18.4%（??=0.）。
二元Logistic回归分析根据体重指数各项预后治疗风险，单因素分析中??0.2的变量有年龄、性别、主要支付方、种族、APR-DRGs和合并症；医院规模大小、医院地理位置、医院级别（城镇vs乡村）、EVD/ICP置入、开颅/去骨瓣、脑疝、昏迷都将纳入多元回归分析。表2可见肥胖和病态肥胖院内病死率更低。肥胖患者非常规出院率更低（OR0.85，95%CI0.78-0.93），但病态肥胖患者并没有显示该优势。病态肥胖患者需气管切开（OR2.07，95%CI1.62-2.66）率更高，而胃造瘘比率和非肥胖者类似。院内病死率分析中，年龄和体重指数密切相关（??=0.）老年病态肥胖患者病死率更低。同样地，非常规出院、年龄和体重指数（??=0.）密切相关，病态肥胖患者中非常规出院率低。
亚组分析中出血严重患者（即需要开颅、去骨瓣、脑室造瘘或呼吸机辅助通气）时，开颅或去骨瓣组，体重指数不再和病死率或出院情况相关。需脑室造瘘或呼吸机辅助通气组，病态肥胖患者需气管切开比例更高（但不具有统计学差异，??=0.）。图3可见肥胖和病态肥胖患者平均住院时间（LOS）更长，但不具有统计学差异（??=0.）；肥胖和病态肥胖患者通货膨胀校正后的住院花费相比不肥胖患者更多（??0.）。
体重指数和院内各种并发症之间的关系见表3.。BMI增高会增加肺、肾脏疾病及感染的风险。VTE风险也增高。相反地，肥胖和病态肥胖的GI并发症却降低了。
研究结论ICH患者中，肥胖和病态肥胖和院内病死率下降有关；肥胖而不是病态肥胖和非常规出院下降有关。尽管如此，院内并发症在肥胖和病态肥胖者中更常见。
讨论和心得
肥胖悖论原因的讨论
01
内脏脂肪含量随着年龄下降，老年患者肥胖风险下降，而老龄和ICH病死直接相关。肥胖所致的病死率下降有可能是因为肥胖人群年轻人占比高，因此在研究肥胖悖论时要考虑年龄因素；
02
BMI不能有效区分瘦体重和胖体重，因此其他体型参数如腰围更重要。因此肥胖悖论里肥胖的定义如仅参考BMI，有可能囊括了一部分体脂率低的壮汉；
03
肥胖患者血管功能更好，比如肥胖患者血管内皮祖细胞动员地更好，因此血管舒张功能相对更佳
04
肥胖患者循环中凝血因子水平更高，如VII因子、VIII因子和纤维蛋白原，这些凝血因子在出血事件初期起到快速凝血作用。
肥胖悖论对临床的启示
01
ICH肥胖（包括病态肥胖）患者的并发症和正常体重者不同，因此需要警惕如肾脏/呼吸功功能不全、VTE等
02
ICH肥胖患者需行气管切开概率高，表明其需要更加严谨的呼吸机脱机及拔管评估和监测
03
肥胖患者代谢储备高，可免受卒中后分解代谢的负面影响，因此肠内营养的需要也应有所不同。
04
肥胖患者的预后改善可能会影响临床医生对最佳BMI的理解。
叶相如
医院神经重症住院医生，目前从事神经重症、气道管理、感染方向的临床及科研工作。
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