慢性硬膜下血肿（CSDH）随着人口老龄化而逐渐增多。钻孔引流术对于CSDH较为有效，术后复发却也是常见的问题。造成CSDH术后复发的因素很多，来自日本川崎医学院神经外科的Hirai教授团队就血型这一因素进行了研究，结果发表在年1月的《JNeurosurg》
10./.7.JNS
研究背景
由于社会老龄化，慢性硬膜下血肿（CSDH）患者日益增多。此病变可采用单纯钻孔冲洗手术治疗，预后相对较好。但CSDH的主要问题之一是术后复发（10%-22%）。双侧血肿、抗血小板药物、抗凝剂等一直被认为是CSDH复发的危险因素。
历史上，曾经认为头部创伤后进行性反复出血是CSDH的原因。最近，炎症、血管生成、局部凝血障碍、反复微出血和渗出液等复杂的交织途径被认为与CSDH进展相关。但参与CSDH复发的致病机制仍不清楚。
ABO血型是通过ABO基因修饰红细胞上的特异性抗原来区分的。这些抗原最近被报道与血管疾病、急性呼吸窘迫综合征和急性肾病等疾病的止血功能或炎症有关。因此，ABO血型类型可能通过体内平衡或炎症作用影响CSDH的复发。然而，其与CSDH的关联至今尚未被探索。因此，本研究旨在回顾性研究ABO血型与CSDH术后复发的关系。
研究方法
这是一项回顾性队列研究，回顾性分析了年1月至年9月在我院接受手术治疗的名有神经症状的CSDH患者（CSDH为例）。本研究分析复发性CSDH。CSDH的最初诊断是CT和/或MRI。56名（59例CSDH）患者未进行ABO血型A、B、AB和O分型。其余名（例CSDH）患者被纳入研究。
所有患者均接受钻孔冲洗手术。CSDH排空后，用生理盐水或人工脑脊液进行冲洗。在血肿腔内放置一个封闭的引流系统，术后保留1.5-2天。术后随访至CDSH消失或至少3个月。在双侧CSDH中，每侧分别记录复发情况。CSDH复发的定义是术后第7天或更晚时出现同侧CSDH增大，伴随相应症状，并需要再次手术。症状包括剧烈头痛或神经功能缺损，如痴呆、意识障碍、步态不稳或四肢无力。术后第6天之前发生的术后早期硬膜下出血被认为是手术并发症，而不是复发。
患者的基线临床特征定义如下。根据每位患者在CSDH发生前的情况，高血压定义为目前正在接受降压药物治疗，舒张压≥90mmhg或收缩压≥mmhg。糖尿病被定义为糖化血红蛋白A1C6.5%或使用降糖药物。血小板计数×/μl为血小板减少症。凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）1.4或活化部分凝血活酶时间（APTT）≥40秒被认为是凝血障碍。我们还记录了患者是否接受口服抗血小板或抗凝药物治疗。如果患者在术后随访期间服用这些药物超过一周，则记录为服用抗血小板或抗凝药物。此外，单次和双次抗血小板治疗也进行了记录。术前CSDH体积采用XYZ/2法计算。患者的基线临床特征如表1所示。
研究结果
有名（例经手术治疗的CSDH）患者进行随访，并评估了术后CSDH的复发情况。13名（16例CSDH）患者失访。在例手术治疗的CSDH中，37例（10.6%）在术后11～67天（27.3±13.6天）复发。术后无早期硬膜下出血。在所有血型中，A型血患者的复发率最高，如图1所示。此外，与非A型血相比，A型血与CSDH复发显著相关（15.7%vs6.6%，p=0.）。A型血预测CSDH复发的敏感性和特异性分别为64.9%和58.8%。
在单变量logistic回归分析中，血小板减少（OR3.92，95%CI1.30–11.83，p=0.02），凝血功能障碍（OR3.17，95%CI1.36–7.39，p=0.），口服抗凝剂（OR2.59，95%CI1.19–5.61，p=0.02），A型血（OR2.63，95%CI1.29–5.36，p=0.）是CSDH复发的重要危险因素（表2）。
对单变量分析中具有统计学意义的变量进行多变量logistic回归分析（表3）。在多变量模型中，A型血是CSDH复发的重要独立预测因子（OR2.83，95%CI1.33–6.02，p=0.）。此外，血小板减少也是CSDH复发的重要独立预测因素（OR5.00，95%CI1.53–16.30，p=0.）。
表1：名（例CSDH）患者的临床和影像基线特征
图1：不同ABO血型患者（共例）CSDH术后复发率
表2：例CSDH术后复发预测因素的单变量logistic回归分析
表3：CSDH术后复发预测因素的多变量logistic回归分析
研究结论
我们的研究表明，A型血患者术后CSDH复发率高于非A型血患者。因此，A型血患者CSDH术后应仔细随访。此外，这类患者可能需要一种新的治疗策略。
讨论
心得
这是首次研究CSDH术后复发与血型之间的关系。我们的研究结果显示，除了血小板减少外，A型血是CSDH术后复发的独立危险因素。
炎症和血管生成以及凝血受损和纤溶激活被认为在CSDH的形成中起着举足轻重的作用，可能引起CSDH膜中新生毛细血管网破坏，导致反复微出血。因此，抑制CSDH膜腔的炎症反应对抑制CSDH的进展和复发具有重要意义。单纯通过血肿腔冲洗或引流治疗CSDH，部分原因可能是清除了血肿腔中的炎性细胞因子、生长因子和蛋白酶。
ABO糖基转移酶催化决定ABO血型的抗原修饰，最近报道这与血管、急性炎症和出血性疾病相关。A型血被认为与各种炎症状态有关，并有心肌梗死和心血管疾病、急性呼吸窘迫综合征和急性肾损伤相关风险增加的报道。在急性硬膜下血肿中，报道A型血与中线移位增加和术后癫痫发作相关。尽管机制尚不清楚，但A型血相关的炎症可能促进脑肿胀。ABO基因位点被认为对TNFα、可溶性细胞间粘附分子-1、可溶性E-选择素和可溶性P-选择素的循环水平有影响，但确切机制仍不清楚。在CSDH的复发中，ABO血型相关的炎症可能起重要作用。
据报道，O型血是颅内出血后血肿扩大的危险因素，并与静脉血栓形成呈负相关。这是由于O型血与低水平的血管假性血友病因子/VIII因子相关。然而，在我们的研究中，O型血与CSDH复发无显著相关性。因此，O型血相关的出血倾向可能不参与CSDH复发。相反，O型血患者CSDH有较少复发的趋势，但差异无统计学意义。O型血可能与炎症反应的激活呈负相关。我们的研究结果与以前的研究结果一致，即O型血与急性硬膜下血肿中线移位减少有关。在我们的研究中，AB型血已被报道与卒中风险增加相关，但与CSDH复发无关。
如表1所示，本研究中CSDH患者的ABO血型分布与日本常见血型分布一致。因此，我们可以假定ABO血型不参与创伤后CSDH的初始形成/进展，但与术后复发有关。CSDH初始形成/发展的机制涉及血液制品和血肿本身中的各种细胞因子，这些可能与术后复发的潜在机制不同，因为血液制品和各种细胞因子在术后被清除。国家和人种之间的血型存在差异。例如，美国的比例如下：白人(A：40%，B：11%，AB：4%，O：45%)、黑人(A：26%，B：19%，AB：4.3%，O：51%)、亚裔美国人(A：27.5%，B：25.4%，AB：7.1%，O：40%)、拉丁美洲人(A：31%，B：10%，AB：2%，O：57%)。在德国，A：43%；B：11%；AB：5%；O：41%。在其他国家和人种中比较CSDH发病率或复发是进一步研究的项目。
抗凝药物所致的出血倾向、血小板减少、凝血功能障碍是术后CSDH复发的重要危险因素。然而，在最近的一项荟萃分析中，抗血小板药物与再出血风险增加无关。在本研究中，凝血功能障碍和抗凝药物是CSDH复发的显著风险因素，但不是独立因素。然而，该结果可能归因于缺乏统计学把握度。
为预防A型血患者CSDH复发，可能需要一种新的辅助药物治疗。据报道，氨甲环酸作为一种抗纤溶酶药物有可能抑制术后CSDH的复发，这可能归因于纤溶抑制。然而，它也有可能通过阻断激肽-激肽释放酶系统来抑制炎症。据报道，地塞米松是一种类固醇药物，作为一种保守治疗，也可有效抑制CSDH的进展。需要进一步的研究来证明这些辅助药物疗法是否可以抑制A型血患者CSDH的术后复发。
本研究存在一定的局限性。首先，这是一项单中心研究，且患者数量有限，所有患者均为亚洲人。其次，并非所有患者均测定ABO血型，部分患者未进行足够时间的随访。尽管本研究纳入了大多数接受手术的患者，但仍存在选择偏倚的可能性。第三，无法确定A型血与CSDH复发相关的潜在机制。因此，需要更大规模的前瞻性多中心研究来证实我们的发现，并阐明ABO血型对CSDH复发的影响。
译者简介：
伍碧武，神经外科博士
医院神经重症主治医师，医院神经外科张义教授，博士（在读）医院周良辅院士。目前跟随胡锦教授主要从事高血压脑出血方面的临床和科研工作。
