重要提示
1.手术方式仅为个人经验交流，缺乏循证医学证据，仅供参考；
2.文后提供第2例患者开颅血肿包膜切除手术视频下载方式；
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CASE1
简要病史81岁男性，于入院前一周头部外伤，入院前一天出现左侧肢体无力就诊。入院第2天行手术治疗，影像学资料如下。
术前CT
术前MRI
术后第1天CT
术后第4天CT复查后拔除引流管
术后配合戴脖套直至头皮切口拆线
下右图为术后1个月随访照片
手术经过麻醉：静脉复合麻醉
体位：左侧卧位
额部：额部应用硬通道钻孔引流，有酱油色血性液引出。
顶部：头皮切开，颅骨钻孔并适当扩大骨孔接近1.5cm。
引流管准备：引流管用咬骨钳咬成相邻很近的10余个小孔，使之遇到阻力很容易弯折。
硬脑膜切开：切开硬脑膜可见完整血肿包膜，切开包膜后有酱油色血性液随脑搏动涌出，骨孔内间断冲水。
打通分隔：额部硬通道处冲洗生理盐水，顶部骨孔处颜色无变淡，提示之间有分隔。引流管插入骨孔周边深度约为4.0～6.0cm左右范围，分别用5ml注射器进行抽吸，抽吸后通过引流管注入生理盐水，直至血肿抽吸完全，冲洗后颜色变淡。插入不同分隔腔内又能抽吸出暗红色至酱油色血性液，重复上述步骤，直至冲洗液完全清亮。
对口冲洗：额部硬通道冲洗后，顶部骨孔处涌出淡红色冲洗液直至清亮，术后间断冲洗并注意观察冲洗液颜色和量。
术中排气：术中使顶部骨孔处于最高点，额部硬通道滴入温生理盐水，气体从顶部引流管排出。术后复查头部CT颅内残留气体仅少量。
术后排气：术后配合体位，鼓励患者憋气，残留部分气体继续排出体外。
尿激酶注入：术后第2天复查CT后，头部引流管间断注入尿激酶，每次3万单位，夹闭引流管2小时后打开，有陈旧血性液流出。共计注入4次。
拔管：术后3天注入尿激酶后引流液清亮，拔除硬通道，术后4天复查头部CT脑组织复张满意，拔除软通道引流管。
注意事项：引流管插入抽吸冲洗时应尽量避免接近中线矢状窦处，以免伤及桥静脉。有时插入引流管需配合折弯的钢丝管芯，使引流管贴近骨面插入。
点评结合影像学及术中所见，诊断考虑为慢性、亚急性混合型血肿。顶部梭形改变形成完整包膜并分隔，术中额部一个分隔中抽出淡黄色液体，均提示硬膜下血肿为慢性。详询病史，近期外伤为患者肢体活动不灵滑倒，应为慢性硬膜下血肿导致的结果，而外伤又可能是亚急性硬膜下血肿的原因，不能简单凭患者的主诉确定血肿的发生时间。影像学混杂密度也提示颅内多次出血。
CASE2 简要病史64岁女性，于入院前三周头部外伤，入院前3天出现左侧肢体无力，就诊时头部CT及MRI如下。
术前CT
术前MRI
术后第1天CT
术后第9天CT
术中情况切开硬脑膜，可见血肿包膜，较韧，不易破裂
包膜与硬脑膜粘连紧密，与脑蛛网膜粘连不重
沿着边界将完整的血肿包膜游离
包膜游离过程中使用明胶海绵保护好皮层蛛网膜
包膜切开后吸除包膜内部的暗红色血性液
吸除大部分血肿后包膜塌陷
切开包膜后可见部分血肿呈胶冻状不易流动
此处血肿包膜周缘很厚
皮层静脉完整保留
硬脑膜充分止血
蛛网膜保留完好
点评此例病人为早期开颅手术患者之一，现在可能仅行钻孔引流手术或内镜下包膜部分切除术来代替开颅。此例手术做了包膜全切除，术中虽然硬脑膜做了充分的止血，术后冲洗液还是呈淡红色血性，持续冲洗2天后颜色变淡，考虑为硬脑膜渗血引起。还好额部及顶部分别留置了硅胶引流管，术后做了对口冲洗引流，术后恢复不错，此例术后未发生癫痫。
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