临床考虑和建议
手术阴道分娩的禁忌症有哪些？
在某些情况下，应避免手术阴道分娩，或至少仔细考虑相对的母体和胎儿风险。如果胎头未衔接，胎头位置未知，或已知活胎或强烈怀疑有骨脱矿状况（例如成骨不全）或出血性疾病（例如同种免疫性血小板减少症、血友病或血管性血友病），则禁止手术阴道分娩。
手术阴道分娩应仅由有经验的产科医生和具有此类手术特权的产科护理人员进行，并且确保在手术阴道分娩不成功的情况下能够进行紧急剖宫产。不确定的胎心率模式并非手术阴道分娩的禁忌症，如果能比剖宫产更快地完成分娩，加速阴道分娩可能使恶化的胎儿受益。
手术阴道分娩试验是否有作用？
手术阴道分娩试验是手术分娩的一种尝试，如果遇到潜在危险阻力或困难则打算放弃手术。据报道，手术阴道分娩失败率为2.9-6.5%。在一项包括例手术阴道分娩的分析显示，在控制手术者经验后，只有出生体重增加和第二产程时间与失败显著相关。
少量关于阴道分娩失败后母婴结局的研究显示了矛盾的结果。尽管对年至年加利福尼亚州出生婴儿的分析发现，分娩过程中实施的产钳、负压吸引术和剖腹产的新生儿有相似的死亡率和颅内出血率，但是与成功的手术阴道分娩或剖腹产相比，负压或产钳分娩尝试失败后的剖腹产与硬膜下或脑出血、机械通气和癫痫发作的发生率增加相关
相反，对尤妮丝·肯尼迪·史瑞弗国家儿童健康与人类发展研究所的剖宫产出生登记数据进行的二次分析发现，与不使用产钳的剖宫产相比，尝试产钳后剖宫产出生的新生儿发病率更高。然而，这种相关性仅限于不能确定胎心率变化是否作为剖宫产指征的患者亚组，当分娩为其他指征时，组间无差异。在两份报告中，尝试产钳术后新生儿并发症的发生率均较低。当产科医生或产科护理人员认为成功的机率很高的情况下，尝试手术阴道分娩是合适的选择，但是如果没有适当的下降，必须准备放弃尝试。尽管许多作者提出了手术阴道分娩试验的具体限制，但尚无充分数据生成弃用手术前应允许的产钳拉动或负压分离次数的循证指南。通常，应预期使用牵引力进行下降，如果前几次拉动没有下降，则需要重新评估。
尝试失败后使用替代工具是否有作用？
加利福尼亚州的研究提出了关于使用钳子和负压吸引顺序的重大问题。与单独负压吸引相比，手术钳联合负压吸引的硬膜下或脑出血、蛛网膜下腔出血、面神经损伤和臂丛神经损伤的发生率显著增高。在华盛顿州多年度数据库的一项研究中也观察到，与单独使用镊子或负压吸引相比，连续使用器械的颅内出血发生率升高，重度会阴撕裂伤的发生率升高。然而，在这两项研究中，将连续使用器械的并发症发生率与自然阴道分娩进行了比较，但未将其与手术阴道分娩失败后的剖宫产率进行比较。
在最近的一篇关于名手术阴道分娩的产妇的报道中，与手术阴道分娩相比，使用连续器械的患者肛门括约肌撕裂发生率增加，脐动脉pH值降低。连续使用负压吸引器和镊子与新生儿并发症发生率增加相关，不应常规进行。因此，尽管报道的新生儿并发症发生率相对较低，现有证据显示手术阴道分娩时不常规使用连续器械。
使用负压吸引器涉及哪些特殊注意事项？
现代负压吸引器与原始金属杯有很大的不同，其材质、杯的大小和形状以及对胎儿头皮进行负压吸引的方法也各不相同。比较软负压杯与原始金属杯的随机试验表明，软杯与胎儿头皮创伤减少相关，但与胎儿头部脱离率增加相关。然而，当比较金属杯与软杯的负压吸引分娩时，Apgar评分、脐带血pH值、神经系统并发症、视网膜出血、母体创伤或失血量无差异。
随着负压应用持续时间的增加，更有可能发生头部血肿。一项研究发现，当给药到分娩的时间超过5min时，28%的新生儿会诊断为头部血肿。减少宫缩之间的负压压力似乎不会降低胎儿头皮损伤的发生率。有一项试验将名患者进行了随机分配到在宫缩期间和宫缩间隙持续应用负压组，以防止胎儿失去胎位，并将名患者随机分配到宫缩之间负压压力降低组。总体而言，93.5%的患者通过预期方法分娩，头部血肿发生率为11.5%。两组的分娩时间、方法失败、母体撕裂伤、会阴切开术延长、头部血肿发生率和新生儿结局相似。因此，在宫缩之间释放负压压力似乎与结局改善无关。
传统教学认为，负压分娩的牵引方向应遵循骨盆曲度，并应避免摇摆运动和施加扭矩影响旋转。仅建议轻轻增强母体推动和胎儿下降时的自然旋转。由于存在发生头部血肿和其他并发症的风险，应将负压分娩告知护理新生儿的临床医生，以便适当监测新生儿是否出现器械相关损伤的体征和症状。
在目前的实践中，中位产钳和旋转产钳是否有帮助分娩的作用？
在特定的临床情况下，中位产钳和旋转产钳是合适的选择。最近的研究比较了产钳助产术与剖宫产术，早期数据证实了新生儿结局无差异。一项例使用Kielland旋转产钳的研究表明，阴道分娩率为90%，没有一例与产钳相关的新生儿创伤或缺氧缺血性脑病发生。另一项研究比较了使用旋转产钳与非旋转产钳、胎吸、自然阴道分娩和任何宫口已开情况下的紧急剖宫产分娩的结果。两组新生儿创伤或缺氧缺血性脑病发生率无差异，急诊剖宫产新生儿重症监护室入院率最高。最新的报告中胎头旋转生产的数量最多(n51,)，比较了Kielland产钳分娩和第二产程的紧急剖宫产，发现新生儿重症监护病房的入院率或其他新生儿发病率指标没有差异。
对于在第二产程中枕后位并胎头停止下降的产妇，尝试将胎头旋转成枕前位可能会有好处。在一项回顾性研究中，99例采用手动(n)或使用产钳(n)进行胎头旋转分娩的患者与57例采用枕后位分娩的患者进行比较，新生儿结局未见差异。但未尝试旋转的产钳分娩与严重会阴撕裂率显著升高相关(优势比，3.67;95%CI,1.42-9.47)。因此，在某些情况下，尝试用手或产钳对胎头枕后位进行旋转然后进行产钳分娩似乎是合理的。
在手术阴道分娩时是否应该使用预防性抗生素?
在过去的二十年中，在剖宫产皮肤切开前30分钟常规采用预防性抗生素治疗以减少伤口并发症已成为标准做法。常规使用预防性抗生素在手术阴道分娩的证据较少。在最近的一项前瞻性试验(被称为ANODE试验)中，研究人员在阴道分娩前随机选择预防性使用抗生素和安慰剂的女性。尽管接受单次静脉注射抗生素的确诊或疑似会阴伤口感染的妇女较少(风险比0.58;95%CI,0.49-0.69)，有一些潜在的问题可能不能使该研究结果在美国人群中推广。在这项研究中，89%的女性接受会阴切开术;大多数的会阴切开术是中外侧的，（这在英国的临床试验中是常规的做法）。因此，尽管预防性抗生素在阴道分娩与会阴切开术过程中可能是合理的，特别是在ANODE试验中进行的会阴中外侧切开术，但不建议在分娩前常规使用预防性抗生素。因为伤口感染和并发症在三度或四度撕裂的情况下更常见，如果发生三度或四度撕裂，可能考虑使用抗生素更为明智。
建议和结论
以下建议和结论基于良好和一致的科学证据(A级):
如果胎头未衔接,胎头位置未知,或胎儿存活或强烈怀疑骨脱矿状况(如成骨不全症)或出血性疾病(例如,同种免疫性血小板减少症、血友病或血管性血友病)，手术阴道分娩是禁忌。
在产科医生或产科护理医师认为成功率高的情况下，尝试手术阴道分娩是一个合适的选择，但胎头如果没有发生合适的下降，则必须准备放弃尝试。
连续使用胎吸和产钳与新生儿并发症发生率的增加有关，不应常规使用。
随着胎吸应用时间的增加，更有可能发生头血肿。
临床情况中有时中位产钳和旋转钳分娩是适当的选择在选择。
以下建议和结论基于有限的或不一致的科学证据(C级):
对于小于34周胎龄不鼓励胎吸，尽管尚未确定胎龄的安全下限。
在第二产程分娩出现胎儿难产迹象时,及时和熟练使用仪器阴道分娩可以减少胎儿暴露在子宫内的感染和可能减少产时的影响因素进而导致新生儿脑病和缺氧缺血性脑病的发生。
新生儿护理人员应了解分娩方式，以便观察与手术阴道分娩相关的潜在并发症。
译者：范丽丽陶金园冯笑笑罗心蕊
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