论坛导读
脑卒中是危害我国国民健康的重大疾病之一，具有高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率的特点。脑卒中主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。年一个全国多中心的性脑卒中约占15.8%,样本调查研究提示缺血性脑卒中约占77.8%，出血蛛网膜下腔出血约占4.4%。发病率仍在升高但死亡率趋于稳定，农村多于城市，近年来脑卒中流行特点为总体且脑卒中发生年轻化的特点。国家卫生健康委办公厅年8月31发布的《中国脑卒中防治指导规范（版）》吸纳了国内外相关指南及最新成果。
自发性脑出血（spontaneousintracerebralhemorrhage，sICH）是指非外伤（Non-traumatic）引起的颅内动脉、静脉或毛细血管自发性破裂所致的脑出血。自发性脑出血约占所有卒中患者的13%－30%，有很高的致残率和致死率。血肿的扩大是自发性脑出血急性期发生神经功能恶化的一个主要因素，也是脑出血患者早期病情发生进展和预后不良的关键性因素。
约60%的ICH患者在发病后出现血压增高、尤其是收缩压（SBP）增高的现象。血压升高在SICH急性期非常常见，血压控制不佳，往往会导致再次出血。收缩压越高，临床预后越差，血压每升高10mmHg，不良预后的可能性增高2倍。血压控制的矛盾之处在于最大程度地降低血肿扩大风险的前提下，减少血肿周围缺血半暗带的范围，最大程度地保留脑组织功能。
血压增高是出现ICH的原因，但血压增高与血肿扩大是否相关联，一直存在争议。SICH急性期利用降压药治疗后脑血流量并不会受到血压的影响，也不会导致血肿周围组织缺血。SICH发病6h内降低血压并不会增加发病后90d严重不良反应的发生以及改变临床预后。血压增高，特别是SBP＞mmHg，被认为是血肿扩大的独立危险因素之一。血压增高是出现ICH的原因，但血压增高与血肿扩大是否相关联，一直存在争议。目前普遍认可的观点是早期“平缓而持续的降压”。
指导规范
脑卒中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。
自发性脑出血患者/90mmHg可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的。
降压时机与速度
根据《中国脑出血诊治指南（）》，急性脑出血患者收缩压＞mmHg时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压；当收缩压＞mmHg时，可使用静脉抗高血压药物控制压，根据患者临床表现调整降压速度。脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平，同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。
管理目标
根据《中国脑出血诊治指南（）》，/90mmHg可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。
药物选择
根据《中国脑出血诊疗指导规范（）》，常用的静脉抗高血压药物为尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；常用的口服抗高血压药物为长效钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、β1肾上腺素能受体阻滞剂等。静脉药物应用时应注意避免使用硝普钠，因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。
管理证据
目前的证据支持严格控制自发性脑出血的急性期血压水平以少血肿体积扩大和病情加重的风险。年发表的急性脑出血强化降压试验(IntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHaemorrhageTrial，INTERACT研究结果表明，脑出血的早期降压治疗是相对安全和可行的。随后年发表的以亚洲人群为主的INTERACT-Ⅱ的RCT结果进一步证实：自发性脑出血患者在发病1小时内收缩压降至mmHg以下的积极降压治疗组相对收缩压控制在mmHg以下的标准降压治疗组可以显著改善3个月的总体临床预后（OR=0.87，95%可信区间为0.77～1.00）。
年一项前瞻性多中心亚洲人群的观察性研究结果也提示：自发性脑出血患者在发病3小时内的高收缩压与3个月不良预后明显相关（收缩压每升高10mmHg对应的OR=4.45，95%可信区间为2.03～9.74），同时结果还提示过度降低收缩压可能增加不良预后事件，且收缩压在mmHg可能是减少不良预后事件的最佳收缩压水平。
年脑出血急性降低动脉压试验（IntracerebralHemorrhageAcutelyDecreasingBloodPressureTrial，ICHADAPT）研究的一项事后分析结果也提示：脑出血的收缩压降至mmHg不会引起血肿周围的水肿带扩大，也不会进一步加重白质疏松区域的低灌注。但年的急性脑出血降压治疗I（IAntihypertensiveTreatmentofAcuteCerebralHemorrhageII，ATACH-Ⅱ）研究却因中期分析结果提示积极降压治疗（收缩压目标值～mmHg）相对标准降压治疗（收缩压目标值～mmHg）的无效性而提前终止，其未能证实INTERACT-Ⅱ结果中ICH患者积极降压的有效性。
值得注意的是，INTERACT-Ⅱ研究的一项事后分析结果显示自发性脑出血病例的超急性期（发病24小时内）及急性期（发病第2～7天）的收缩压变异性（标准差）均与3个月不良预后事件[改良Rankin评分量表（modifiedrankinscale，mRS）≥3]呈正性线性相关关系；其中超急性期的收缩压峰值及急性期的收缩压变异性是不良预后的最佳预测因素。ATACH-Ⅱ研究结果同样显示急性期及亚急性期的收缩压变异性与不良预后显著相关。
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