▲ 由于输卵管切除术后患者妊娠期间子宫破裂的发生率很低,为了更好地收集并分析此类患者的临床表现,评价不同输卵管切除术式患者妊娠期间子宫破裂的风险,本文对本院2例病例及已发表的文献进行了综合分析。在PubMed数据库中,使用“uterinerupture”和“salpingectomy”为关键词,搜索年1月1日至今的相关文献,并对文献中的参考文献进行查阅。回顾既往文献,采集如下信息:患者年龄,输卵管切除术的指征及切除方式,妊娠距输卵管切除术的时间间隔,子宫破裂时的临床表现,子宫破裂时妊娠周数,围产期处理方式及母儿结局。在所有报道病例中,去除子宫间质部妊娠及存在子宫畸形的妊娠子宫破裂。
2结果分析2.1本院病例资料
病例1:患者杨××,30岁,因“停经30周,不规律腹痛6h余”于年4月18日22:40在我院急诊收入院。产妇孕期规律产检无异常。入院当日下午走路2h后,于17:00左右出现不规律下腹隐痛,不伴阴道流液、流血,胎动好,后腹痛逐渐频繁,休息后无缓解。入院时下腹痛约3~5min一次,急诊以“先兆早产?”收入院。既往:年4月26日因“停经54d,超声提示‘异位妊娠’行单切口腹腔镜下‘左输卵管切除+左输卵管间质部切除+粘连松解术’”。创面电凝止血,术中出血5mL,手术顺利,术后恢复好。余病史无特殊。入院查体:生命体征平稳,腹软,无明显压痛。产科查体:宫缩3~4min一次,持续约40s,强度中等偏强,子宫迟缓好。宫颈管1.0cm,质中,中位,外口容1指,先露头,S-2,膜存。入院诊断:宫内孕30周,G2P0,头位,未产;先兆早产;腹腔镜左输卵管切除术史。
入院后行胎心监护提示CST(-)。血常规检查示,Hbg/L。予地塞米松促胎肺成熟及硫酸镁静点保胎治疗。4月19日1:30AM患者自觉腹痛好转,宫缩间歇延长,查体:宫缩20s/5~6min,子宫迟缓好,FHR次/min。3:50AM,查体未闻及胎心,行床旁超声未见胎心搏动,考虑胎死宫内,停用硫酸镁。患者无明显不适主诉。查体生命体征平稳,子宫迟缓好,无明显阴道出血。急诊行超声检查:胎死宫内,左侧宫角处肌层回声连续性中断,宽约36mm,可见羊膜囊外凸,考虑子宫不全破裂,急诊行开腹探查及剖宫取胎术。术中见腹腔内陈旧性血液mL,取子宫下段横切口,娩一死婴,女,g,身长42cm,外观未见明显畸形。子宫左侧角部完全破裂长约4cm,无活动性出血,见图1。术中修剪左侧宫角处,1-0肠线连续锁扣及8字双层缝合子宫左侧宫角破裂处。修补后子宫如图2。术后患者恢复好,术后6d出院。
病例2:患者陈×,因“产后8d,发热4d,阵发性右下腹痛3d,加重1d”于年7月7日急诊收入院。产妇8d前于我院产钳助产娩1活婴,产程顺利,产时出血mL,产后如期出院。4d前无明显诱因出现体温升高,约38℃,无自觉不适感,未就诊。3d前自觉右下腹部疼痛,为持续性隐痛,程度中等,自服抗生素后疼痛略缓解。今日自觉下腹痛程度加重,急诊收入院。既往:年因“腹膜后血肿,右侧输卵管炎”于外院行开腹探查术,术中切除右侧输卵管,术后恢复可。余病史无特殊。入院查体:生命体征平稳,腹软,右下腹部压痛,无明显反跳痛。产科查体:子宫复旧可,宫颈举痛(+),摇摆痛(+),子宫轻压痛,右附件区压痛(+),左附件区(-)。辅助检查:血常规:WBC19.04×/L,HGBg/L,NE83%,CRPmg。当日复查血红蛋白无明显下降。彩超检查:宫底上方及右侧可探及不均质低回声团,大小约(98×43×57)mm3,内回声高低不均,似从右侧宫角发出并与宫角子宫内膜相连,回声团内部及周边处可探及血流信号,RI:0.67,盆腔内未探及明显游离液性暗区。提示:子宫右侧宫旁不均质回声。入院诊断:盆腔肿物性质待查;产后发热原因待查。
入院后予抗生素治疗3d,患者症状明显缓解,体温正常,行超声复查盆腔情况:子宫底右侧可探及不均质实性回声团,内回声杂乱,大小约(89×77×65)mm3,与子宫相连,可探及血流信号自宫角进入,RI:0.44,团块内未探及明显血流信号。盆腹腔可探及大量液性暗区,上达肝下,最大深度62mm。考虑患者目前盆腹腔内出血,出血原因不明,急诊行开腹探查术。术中见腹腔大量不凝血0mL,子宫增大如孕10周,形态尚规则,左附件正常,右侧子宫宫角稍膨出,右侧输卵管缺如,右侧卵巢与后方粘连,外观无异常。右侧宫角处偏下可见一直径5cm包块,内为血块,清除血块后发现直径1cm破口,可见少量活动性出血,破口与宫腔相通。破裂情况见图3。行子宫修补术。术后患者恢复可,术后6d出院。
2.2文献回顾结果
通过对既往文献的回顾,共发现输卵管切除术史患者妊娠期间子宫自发破裂病例6例,均不存在子宫畸形,胚胎着床位置正常,详见表1。
3讨论自发性子宫破裂为妊娠期间,分娩发动之前,出现子宫壁全层或部分分离。由于在妊娠晚期子宫内的容积及张力较大,妊娠期间自发性子宫破裂通常发生于妊娠晚期。子宫破裂通常发生于既往存在子宫手术史的患者,而在子宫壁完整、无瘢痕的女性中,发生率极低[1-4]。造成无瘢痕子宫自发破裂的常见原因为胎盘附着位置异常以及子宫间质部妊娠[11-19],其他可能增加子宫破裂风险的因素包括:使用前列腺素制剂引产、胎位异常、产程停滞、过期妊娠的分娩、巨大胎儿以及母亲高龄[1-4]。但通过对本文的病例进行分析发现,输卵管切除术后发生子宫破裂的患者,并无上述高危因素,这无疑增加了临床判断和预警难度。
通过对病例的回顾分析发现,输卵管切除术史的患者发生子宫破裂通常在分娩发动前。值得注意的是,这些患者发生子宫破裂的时候,通常没有子宫破裂相关的明显临床症状,例如突然发生的剧烈腹痛、腹腔内出血以及低血容量性休克。在本文综述涉及的8例输卵管切除术后子宫破裂患者中,4例(50%)患者没有腹痛等临床表现,仅在手术探查过程中发现子宫破裂,而存在腹痛主诉的患者,其腹痛程度较轻微,且腹膜刺激相应体征不明显,通常无明显的子宫压痛及反跳痛。这可能因为输卵管切除患者,子宫表面“瘢痕”较小,且宫角处子宫肌层薄弱,因此发生破裂时,相应的腹痛及内出血表现不甚明显。
近年来,随着腹腔镜技术日臻完善,腹腔镜下输卵管切除术已经成为治疗输卵管妊娠破裂的一线治疗方法。年于LANCET杂志发表的关于输卵管妊娠治疗方式选择的研究认为,进行患侧输卵管切除并不降低患者远期妊娠能力[20],从而使得选择腹腔镜下保守性手术的可能性进一步降低。输卵管妊娠的患者腹腔镜下切除输卵管的过程中,异位妊娠组织的位置、类型、缝合线的质量、缝合技术、术中电凝器械的使用以及术者的经验,都会影响腹腔镜输卵管切除术后患者远期预后情况[19,21]。本研究中,4例患者为子宫间质部妊娠,在进行输卵管切除的同时,进行了部分宫角切除。5例患者为腹腔镜手术,其中4例为电切,局部电凝止血,未缝合。因此,对接近间质部破裂的输卵管妊娠患者,切除输卵管后,应进行缝合,而不应只进行电凝止血,因为电流的作用可能损伤输卵管间质部子宫的肌层,造成组织薄弱,从而增加后续妊娠子宫破裂的风险。Ng等[22]对输卵管间质部妊娠接受腹腔镜治疗后的患者进行分析发现,术中进行缝合的患者预后优于电凝的患者。同样需要强调的是,宫角处过度的缝合可能导致子宫肌层的缺血,因此,应该避免过度的缝合。对于未发生破裂的患者,使用药物保守治疗或腹腔镜下输卵管开窗术可降低后续妊娠中子宫破裂的风险[23]。
除手术过程外,妊娠距手术的时间间隔对患者的预后也有重要影响。本研究8例子宫破裂的患者中,5例妊娠距手术的时间间隔小于1年。鉴于相关报道的病例较少,目前尚不能明确妊娠距输卵管切除术后理想的时间间隔。事实上,即使在术后数年妊娠,仍存在发生子宫破裂的风险。
通过对既往文献进行回顾发现,输卵管切除术后可能增加间质部妊娠的风险,而未及时发现的间质部妊娠同样可能导致子宫破裂[11-17]。间质部妊娠是异位妊娠中较少见的类型,约占所有异位妊娠的2.4%[24]。值得注意的是,随着辅助生育技术的广泛开展,尤其是辅助生育技术的应用,间质部妊娠的发生风险正逐渐增高,因为很多进行试管婴儿的患者曾行输卵管切除术[12-15,19]。对间质部妊娠的患者,如果患者生命体征平稳,具备保守治疗的条件,可选择甲氨蝶呤治疗。如果保守治疗失败,或患者出现子宫破裂的相关表现,则需要进行开腹或腹腔镜输卵管间质部切除。在回顾的病例中,输卵管切除术后再妊娠子宫破裂病例中50%的患者发生了胎儿死亡,未出现孕产妇死亡。
总之,曾进行输卵管切除的患者,妊娠期间存在子宫破裂的风险。对于胚胎着床位置正常的患者,一旦发生子宫破裂,其症状及体征并不明显,同时会造成很高的胎儿死亡率,因此也应严密观察。此外,曾行输卵管切除术的患者,后续妊娠过程中间质部妊娠的风险增高。对有妊娠需求的育龄期女性,在进行输卵管切除时,应严格掌握手术指征并慎重选择术式。
来源：选自医学空间战略合作伙伴《中国计划生育和妇产科》杂志年第8卷第10期，转载请注明出处！
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