作者：孙红吴鹏森宋丽媛胡君琰董帅卢苇
来源：中华眼科杂志,,52(04):-.
摘要
目的
观察开放性眼眶骨折于伤后48h内同期行骨组织重建及软组织修复的临床疗效。
方法
回顾性系列病例研究。收集大连医院年8月至年8月19例(20只眼)于伤后48h内行手术治疗的开放性眼眶骨折患者的临床资料。彻底清创的同时对创口进行评估，对于创口无感染的病例采用从原创口及辅助切口入路，使用微钛网和钛板对骨折行修复重建，同期采用滑行皮瓣、岛状皮瓣修复软组织缺损。通过术后CT检查，观察眶壁骨折患者疝出软组织的还纳情况，以及患侧眼骨折重建后眶缘及眶壁形态。使用Hertel眼突计进行眼球突出度测量，求得双眼眼球突出度及其差值。以健侧眼为基准，测量手术前后患侧眼球移位量(眼球下移或上移量)。术后随访12~24个月，记录患者眼肌运动、复视、张口受限、面中部凹陷、眼眶软组织外观、瘢痕情况等，作为依据评判手术效果。同时记录术后并发症情况。手术前后的眼球移位量的比较采用Wilcoxon符号秩检验进行分析，术后健侧眼与患侧眼的眼球突出度的比较均采用配对t检验进行分析。
结果
随访期间，19例(20只眼)患者骨折复位良好，未出现钛板及钛网移位、排斥、感染的情况。7例患者术前出现眼球下移，中位数3.0mm(最小值2.0mm，最大值4.0mm)，术后6例眼球下移完全矫正，1例眼球下移欠矫1.0mm，中位数0.0mm(最小值0.0mm，最大值1.0mm)，手术前后眼球下移量比较差异有统计学意义(z=-2.40，P0.05)；术后18例单侧骨折患者患侧眼(14.2±1.1)mm与健侧眼(14.4±1.4)mm的眼球突出度数值比较，差异无统计学意义(t=-0.46，P0.05)，其中16例患者未见眼球凹陷(双眼球突出度差值≤2.0mm)，2例患者残留眼球凹陷3.0mm。20只眼中，16只眼出现眼球运动障碍，术后随访12个月，13只眼眼球运动障碍完全矫正，余3只眼眼球运动障碍减轻。8例张口受限及面中部凹陷完全矫正。19例创口愈合良好，无感染、血肿现象发生，瘢痕不明显，13例合并软组织缺损的患者均无皮瓣坏死现象发生。
结论
开放性眼眶骨折于伤后48h内同期行骨组织重建及软组织修复，可有效改善患者眼球凹陷和下移、眼球运动功能及外观。
目前意外伤害、车祸等导致的复杂性眼眶外伤日益增多，其中当眼眶骨折合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织破裂缺损，使骨折断端和外界相通，就形成了开放性眼眶骨折[1]。开放性眼眶骨折可导致眼球运动障碍、眼球内陷和下移、面中部畸形和张口受限等功能障碍、皮肤软组织缺失及严重的颜面部瘢痕，故而开放性眼眶骨折对视功能及外观的毁损更加严重[2,3]。如何早期处理好开放性眼眶骨折显得尤为重要。本研究通过归纳总结开放性眼眶骨折的临床特点，结合临床实践，于48h内同期行骨组织重建及软组织修复，有效地改善患者眼球凹陷和下移、眼球运动功能和术后外观。对象和方法一、研究对象
收集大连医院年8月至年8月共19例(20只眼)早期行手术治疗的开放性眼眶骨折患者的临床资料。其中男性14例，女性5例；年龄19~65岁；左眼7例，右眼13例；外伤原因为车祸13例，锐器伤3例，钝器伤2例，高处坠落伤1例。患者均于伤后48h，平均为(36.2±10.2)h内同期行骨组织重建及软组织修复，术后随访12~24个月，平均(17.4±4.9)个月。二、方法
1．术前检查及准备：
对患者病情进行评估，有中枢神经系统症状和体征、内脏器官损伤、出血致休克等情况，危及生命的患者需延缓眼科手术，立即给予相应治疗挽救生命，必要时给予眼部清创缝合。评估创口，根据以下描述将开放性创口分为3级，Ⅰ级：软组织损伤或撕裂，但无软组织缺损，可有效覆盖骨组织。Ⅱ级：软组织大面积撕脱，合并软组织缺损，需通过滑行皮瓣或移植皮瓣覆盖骨组织。Ⅲ级：严重污染伤口，或感染伤口。Ⅲ级创口的患者，给予抗生素治疗，彻底清创后行创口引流，待感染控制后再行手术治疗；Ⅰ级及Ⅱ级创口的患者，急诊清创后使用无菌敷料包扎止血，给予适量的抗生素预防感染，软组织水肿严重者给予糖皮质激素治疗，同时行以下检查，完善术前准备。2．眼眶CT扫描：
常规进行眼眶CT水平位和冠状位扫描及三维重建，以确定骨折的部位、范围、程度及眼外肌嵌顿情况，根据以下描述进行骨折分型[2]，爆裂性骨折：眶底和眶内壁骨折，眶缘连续性完整。眶颧颌骨折：累及颧额缝和颧上颌缝，眶外缘、眶底和眶下缘骨折，眶颧复合体向外下方移位。鼻眶筛骨折：眶内侧壁、鼻骨和筛骨同时发生骨折。额眶骨折：额骨、眶上缘和眶顶同时发生骨折。多发性骨折：同时发生上述2种或2种以上的骨折。3．常规检查：
患者均进行普通视力检查，部分不能配合的患者，查床旁视力。检查眼球运动障碍程度，测量患者患侧眼球移位量(上移或下移量)：利用两根透明直尺置于两侧眼球通过瞳孔中央的水平线处，垂直直尺测量出两水平线之间的差值。对于合并有眶颧颌骨折的患者同时要检查两侧面中部高度及张口受限情况。4．手术方法：
所有患者均在48h内行手术治疗。全身麻醉后，行二次清创，对创面深处组织给予双氧水消毒，大量生理盐水冲洗创口。去除创缘失活组织，使创缘整齐，尽量保留尚存活的软组织。依据骨折部位和程度，从原创口入路，必要时沿皮纹方向延长创口，或增加辅助切口，如眶颧颌骨折增加眉弓切口，爆裂性骨折增加下睑缘切口或结膜切口等。分离软组织，沿骨膜下间隙充分暴露骨折部位，将嵌顿的软组织完全复位。根据颅颌面骨骼应力轨迹重建眶缘骨骼支柱，将移位的眶缘骨骼复位，应用钛钉和钛板固定[4]，根据眶壁缺损大小、范围和形状确定植入钛网的大小、三维形态，修剪后进行眶壁重建[5]。Ⅰ级创口仔细分辨软组织层次和关系，对断裂的韧带、肌肉组织严格对位修复，对于上睑全层裂伤，先吻合断裂的提上睑肌，然后分层减张缝合。Ⅱ级伤口根据皮肤缺损的部位及大小，按逆行设计操作法选择和设计邻位皮瓣、岛状皮瓣进行修复[6]，检查皮瓣血运良好后，5-0丝线缝合，皮瓣供区直接拉拢分层缝合。术区行加压包扎24h，术区冰敷。给予抗生素等药物控制术后炎症、疼痛及水肿，于术后第5~7d拆线。5．疗效评价：
通过术后CT检查，观察眶壁骨折患者疝出软组织的还纳情况，并与健侧眼对比，观察患侧眼骨折重建后眶缘及眶壁形态。术后消肿后以健侧眼为基准，使用Hertel眼突计进行眼球突出度测量，求得双眼眼球突出度及其差值(双眼突)，其差值≤2.0mm为正常，2.0mm为存在眼球凹陷。以健侧眼为基准，测量手术前后患侧眼球移位量(眼球下移或上移量)。术后随访记录眼肌运动、复视、张口受限、面中部凹陷、眼眶软组织外观、瘢痕情况等，作为依据评判手术效果。三、统计学分析
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，手术时间、随访时间、眼球突出度等数据用均值±标准差表示，术前及术后眼球位移量用中位数、最小值、最大值表示。手术前后的眼球移位量的比较采用Wilcoxon符号秩检验进行分析，术后健侧眼与患侧眼的眼球突出度的比较均采用配对t检验进行分析。结果1．骨折分型及创口分级：
根据术前CT显示，19例(20只眼)病例均为复合型眼眶骨折，其中眶颧颌骨折4例，鼻眶筛骨折3例，额眶骨折3例，眼眶多发性骨折9例(10只眼)。其中Ⅰ级创口6例，Ⅱ级13例。2．眼球移位量：
7例患者术前出现眼球下移(中位数3.0，最小值2.0，最大值4.0)mm，术后6例眼球下移完全矫正，1例眼球下移欠矫1.0mm(中位数0.0，最小值0.0，最大值1.0)mm，手术前后眼球下移量比较差异有统计学意义(z=-2.40，P0.05)。3．双侧眼球突出度比较：
除外1例双侧骨折，将18例单侧骨折的患者患侧眼的眼球突出度[平均(14.2±1.1)mm]与健侧眼[平均(14.4±1.4)mm)]的进行比较，差异无统计学意义(t=-0.46，P0.05)，其中16例未见眼球凹陷，双眼突出度差值≤2.0mm，平均(1.3±0.8)mm，2例合并靠近眶尖部的内下壁骨折的患者残留眼球凹陷3.0mm。4．眼球运动障碍、复视等并发症：
20只眼中，术前16只眼出现眼球运动障碍，术后随访12个月以上，13只眼眼球运动障碍完全矫正，余3只眼球运动障碍减轻。术前18例患者出现复视，术后3例患者第二眼位残留复视。8例张口受限及面中部凹陷完全矫正。19例创口愈合良好，无感染、血肿现象发生，瘢痕不明显，13例存在软组织缺损的患者均无皮瓣坏死现象发生。术后经随访，未发现钛网及钛板移位、排斥、感染及其他不良反应，术后CT显示骨折复位良好。图1
开放性眼眶骨折患者(女性，50岁，车祸伤6h后入院)行骨组织重建及软组织修复术前及术后眼部外观和CT检查图像 A示伤后12h眼部外观；B示术后1年眼部外观，未见眼球凹陷及眼球位移，瘢痕不明显；C示伤后CT图像，可见多发性眼眶骨折，包括额眶骨折和眶颧颌骨折；D示术后CT图像，可见骨折复位良好
讨论开放性眼眶骨折多为复合型骨折，本研究中19例患者均为复合型眼眶骨折。开放性眼眶骨折易合并其他部位损伤，其中较严重的损伤包括神经系统、内脏器官损伤，导致出血及休克，此时应积极抢救生命，面部创伤的治疗应延期。面部为体表暴露区，易被污染，而且眼眶毗邻上颌窦、筛窦等窦腔，易引发炎症，所以当创口严重污染或感染时需暂缓重建手术，本研究中我们将开放性创口分为3级，对于Ⅲ级创口的病例给予清创抗炎治疗，暂缓手术。因此本研究中不包含上述两类患者。Ⅰ、Ⅱ级的创口虽未发生感染，但其创腔内的异物、缺乏活力的坏死组织仍可为细菌生长提供良好的基床，利于细菌生长和繁殖，加剧炎症反应，最终导致感染。因此清创是治疗开放性骨折的关键步骤，为预防感染，首次清创应于伤后6~12h内进行[，但颜面部与全身其他部位相比，血供较丰富，抗感染能力较强，因此开放性眼眶骨折的清创时间可适当延长至伤后24~48h内。为了避免二次手术损伤，本研究结合了开放性骨折清创时间，于48h内同期行骨组织重建和软组织修复，取得了良好的疗效。本研究中患者均行急诊清创，先彻底清除创口中的异物和血块，使污染的创口转变为相对无菌的清洁创口后再行常规检查及术前准备，并在重建手术时进行二次清创，对创面深层组织给予充分消毒，并于术后给予适量的抗生素预防感染。19例患者均未出现感染情况。复合型眼眶骨折骨折范围广泛，骨折部位较多，常需要选择多个手术切口。此时清创后的Ⅰ、Ⅱ级创口未行Ⅰ期缝合，尚未愈合，可采用原创口入路，有效减少瘢痕的形成。必要时沿皮纹方向延长创口或是增加辅助切口以充分暴露骨折区域。辅助切口如眶颧颌骨折增加眉弓切口，爆裂性骨折增加下睑缘或结膜切口，切口位置隐秘，可有效改善术后外观。骨折骨质在伤后10~14d内自然愈合，病程过长造成的眶缘畸形愈合会给手术带来操作中的困难。并且爆裂性眼眶骨折易嵌顿眼外肌，病程过长将造成肌肉的坏死及萎缩，导致患者眼球运动障碍、复视等并发症。虽然多数患者由于眼眶外伤造成严重的眶内软组织水肿或眶内血肿，骨折后不会立即出现眼球内陷，但研究发现病程过长会造成眶内软组织纤维化及脂肪萎缩，最终导致眼球内陷和眼球移位。所以现在主张早期(创伤后2周内)行眼眶骨折重建。本研究于48h内行骨组织重建，此时骨折尚未畸形愈合，术中骨折畸形易于矫正，手术损伤小，且及早解除了软组织嵌顿，术中根据颅颌面应力轨迹重建眶缘支柱，恢复眼眶正常解剖形态，有效地改善了患者面中部畸形和张口受限、眼球运动等功能障碍。本研究中患者眼球运动恢复较好，13例眼球运动受限完全矫正，余3例眼球运动障碍减轻。由于开放性骨折存在眶周皮肤创口，术前不易使用眼球突度计测量，因此本研究待重建手术消肿后测量眼球内陷程度。术后将患侧眼与健侧眼进行对比，排除1例双侧骨折的患者，16例患者未见眼球凹陷(双眼突出度差值≤2.0mm)，患侧眼与健侧眼眼球突出度比较差异无统计学意义；6例眼球下移完全矫正，与术前相比差异有统计学意义。由于缺乏计算机导航系统，重建复杂的多发性眼眶骨折只能有赖于手术经验，缺乏更精确的测量，对骨折修复不完全，造成部分患者眼球凹陷及眼球下移矫正不足，2例合并靠近眶尖部的内下壁骨折的患者残留眼球凹陷3.0mm，另1例患者眼球下移欠矫1.0mm。术中我们利用钛植入物固定和修复眼眶骨折。钛为惰性金属，易于塑性，不易造成感染，并且与人体接触无致敏、致癌、致畸现象发生，可与骨及软组织很好地结合，适于修复骨折，术后长期随访，未发现钛网及钛板移位、排斥、感染及其他不良反应，骨折复位良好。为了更好地处理创口和皮肤软组织缺损，本研究将原创口分3级，明确相应的治疗方案。为减轻瘢痕形成，软组织创口均采用分层减张缝合。Ⅱ级创口需根据皮肤缺损的部位及大小设计皮瓣，修复皮肤缺损。眶周皮肤较周围皮肤薄且松弛，延展性强，并且能在颜色、质地及结构特征上自然协调，适于做皮瓣。邻位皮瓣在皮下组织与眼轮匝肌之间充分剥离，并于缺损远端留有血管蒂，保证了皮瓣的血供，通过皮肤的延展性，修复缺损区域。岛状皮瓣需同时切取皮瓣及肌蒂，由于面部肌肉较薄，眶周血供丰富，游离移植后容易成活，成活后皮肤与创面基地有薄层肌肉相隔，有一定的移动性，在动态下可以与周围正常的皮肤结合成整体。本研究中19例创口愈合良好，软组织缺损患者术后均无皮瓣坏死现象发生，有效地减少了瘢痕的产生。张会生和贾正斗发现修复损伤的软组织可促进骨折愈合，并且软组织瓣能够在一定程度上抵抗细菌接种，并且通过增加血供促进局部免疫活性细胞和氧的输送，提高局部抗生素浓度，从而控制感染。因此开放性骨折创口需早期闭合，但是如果先行修复软组织创伤闭合创口，待创口愈合后再行骨折修复，患者需进行二次手术，而且此时病程往往已经超过2周，导致骨组织畸形愈合，错过了重建手术的最佳时机；此时如需从原创口入路修复骨折，再次打开已经愈合的创口，将导致术后瘢痕明显，影响患者外观。而本研究于伤后48h内从尚未闭合的原创口入路，重建骨组织后同期修复软组织创伤，使眼眶骨质于正常解剖结构上愈合同时达到软组织瘢痕的最小化，有效地改善了患者术后外观。这样既避免了再次手术损伤，同时又减轻了患者的经济负担。本研究于开放性眼眶骨折伤后48h内，从原创口及辅助切口入路，同期行骨组织重建及软组织修复，能有效改善患者眼球凹陷和移位、恢复眼球运动功能、减少术后软组织的瘢痕和畸形。北京中科白癜风医院郑华国专业治疗白癜风医院