唐小嘉译梁艳校对
综述目的：
严重缺血性或出血性脑卒中是一种致命性的脑血管疾病，通常需要重症监护治疗。有关其急性期的血压优化管理目前仍存争议。本综述的目的就是展示这两种情况下血压控制的近期相关研究的观点。
最新发现：
随着血管再通治疗的开展，最近对于急性缺血性脑卒中患者的血压控制进行了研究，发现在介入治疗期间的血压较基础血压下降甚至发生低血压对于患者来说都是致命的。总的来说，在几项相关研究中，介入治疗围术期的收缩压保持在-mmHg之间，显示出对患者有利的结果。对于急性出血性脑卒中，最近完成的急性脑出血抗高血压治疗II期试验证实了早期积极降血压治疗的可行性，但是并未能得到颅内血肿缩小或临床获益的结果。
总结：
近期的研究结果并不支持对急性出血性脑卒及缺血性脑卒中患者强化降血压治疗能带来临床获益，但在对大血管闭塞的介入治疗中，血管成功再通后这一阶段可能除外。尽管最佳的血压控制范围仍未确定，根据指南，高血压依然是需要治疗的。由于在大多数有关血压控制的研究中需要重症监护治疗的中风患者样本数较少，引用这些研究时必须谨慎，针对这些中风患者人群的前瞻性研究还是很有必要的。
关键词：
急性出血性脑卒中、急性缺血性脑卒中、血压、脑出血、大血管闭塞
引言
几十年以来，卒中患者的血压管理一直是一个复杂而富有争议的话题。无论是引起严重急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）的大血管闭塞（large-vesselocclusion，LVO），还是引起急性出血性脑卒中的血管破裂都直接威胁着患者的生命，或严重致残、或致死。在急诊及重症监护中对这些患者的治疗自然会涉及到循环系统，包括血压的管理。从直觉上而言，内科医生可能会倾向于给急性缺血性脑卒中患者升血压（或者对其高血压置之不理），而对于脑出血患者则给予降血压治疗。然而，既往研究中的数据，既没有证实这种非黑即白的方法，也没有提供充分且一致的有关最佳血压目标值的根据。更何况，此类研究的大多数仅纳入了极少数严重急性缺血性脑卒中或脑出血患者。偏巧的是，那些病情严重的患者很有可能是特别容易发生脑灌注不足，同时大部分都有赖于最佳血压的控制。
下面的综述将会总结近期有关急性缺血性脑卒和脑出血患者血压控制的证据，主要针对一些涉及到大面积脑组织受到威胁或影响的，并仅限于急性期治疗的研究。本文仅涉及急性缺血性脑卒和脑出血，不会涉及其它脑血管疾病,如:蛛网膜下出血。
关键点
●在最近关于脑卒中患者血压控制的研究中提出的观点是有局限性的，因为这些研究中纳入的重症脑卒中患者样本数较少。
●当按照目前AHA/ESO指南控制重症脑卒中患者的血压时，仍需要考虑到系统及外周器官的灌注是否充足。
●在血管再通之前和再通治疗过程中，应该避免血压的波动，尤其避免血压下降至低于基础血压，至少要维持到血管获得再通。
●无论静脉溶栓还是动脉内血管再通治疗，把收缩压维持在-mmHg是合理的。
●目前尚没有足够的证据表明对脑出血患者进行早期积极的降血压（＜mmHg）治疗存在相关的临床获益。
血压与脑灌注
大脑的自动调节
在正常情况下，随着全身的血压波动，脑灌注压也在较大范围内波动，但它却能够提供相当稳定且充足的脑血流量。这种主要通过局部血管舒缩作用来进行的大脑自动调节功能，在急性脑血管疾病中经常受到损害。如果没有对患者个体进行先进的神经系统监测，是无法在卒中的急性阶段确定大脑自动调节系统的受损程度的。这样的损害或许是成比例的，因此，对于严重脑卒中患者来说，“血压是被动转导致大脑的”这或许是一个合理的假设。
严重急性缺血性脑卒中
颅内大血管闭塞后，在数分钟至数小时内就会在脑组织中形成不可逆的梗死中心。在这个中心的周围是低灌注的功能受损（并非不可逆的损伤）的脑组织，即缺血半暗带。在血管再通之前，缺血半暗带的进展以及最终的脑梗死面积的大小将取决于侧支循环血供的代偿情况。有研究显示提高急性缺血性脑卒患者的收缩压与侧支循环的改善相关。其中，70-80%患者都出现了反应性的收缩压上升，高于-mmHg，因此，这可能被视为一种生理反应。卒中后，患者的血压自发下降、以及个体血压下降的幅度和速度似乎与血管再通、更小的梗死面积以及更好的预后相关。相反，收缩压反应性上升的幅度与持续时间可能预示着中风的严重程度（大血管的闭塞、不良的侧支循环、较低的血管再通机会、大面积的梗死等），近期也被证实与较差的预后有关。大约10%急性缺血性脑卒中患者会出现低血压。总的来说，已有研究表明，入院时的血压水平和不良预后之间是U-型曲线关系的，但是现有的血压测量和控制的方法，或许并不足以应对原有高血压病史的患者。
严重急性出血性脑卒中
约30%的脑出血患者，经过最初的脑出血机械性损伤之后，在第一个24小时内因为持续出血或再出血，会出现继发性血肿扩大。血肿体积的不断增大和/或脑室内出血（IVH）的发生都是导致较差预后的因素。许多既往的研究已发现了入院时高血压、血肿扩大和不良预后这二者之间的相关性。近期的一项回顾性研究，纳入了例脑出血患者，发现入院时收缩压的变异性与发病后3个月时的不良功能预后呈强烈相关。早期报道的有关预防或减轻血肿扩大的试验性研究大部分都是失败的，或者是单中心的小型研究。然而，其中一项吸引眼球的治疗就是早期积极的降血压治疗。血肿周围的水肿带决定了总体的损伤容积并引起占位效应。脑出血患者的血压与血肿周围水肿带的相关性一直没有得到很好的确认，尽管长期以来人们总是这样直观地认为二者是相关的。大约70-75%脑出血患者表现为收缩压大于mmHg。尽管早期的试验性研究是支持Zazulia等提出的假设的（即：位于血肿周围的类似于急性缺血性脑卒的半暗带会引起人们对于脑出血患者降血压治疗的北京中科医院忽悠北京知名白癜风医院
