现代放疗射波刀在胰腺癌的不同阶段都发挥着重要治疗作用
胰腺癌放疗面临的挑战
胰腺癌预后不良,除了治疗模式的选择有限之外,长期以来人们对这一疾病的治疗仅停留在传统治疗手段上,无论是医学界自身还是患者本人,对新技术进展对这一疾病产生的影响和治疗结果改善的可能性都很少关注结果可能会造成有了先进的技术和优势的手段,却得不到合适的病人治疗而无法证明技术进展与结果改变的事实因此,应根据现有的临床研究结果积极推进临床研究,尤其是以放疗为主的多学科临床研究尤为重要让病期相对早期的患者愿意接受局部根治性放疗,特别是为那些因医学原因不能耐受手术治疗的早期胰腺癌病人有可能获得长期生存机会因此,应根据病灶大小、部位和分期硬膜下血肿治疗方法以及患者全身情况做适当接受放疗的选择
目前关于胰腺癌放疗适应证选择、合理的剂量模式和局控率的关系尚无明确共识,但imrt和sbrt正越来越多地用于胰腺癌的治疗,且局控率和生存率获得明显地改善和提高根据目前的循证医学证据,胰腺癌放射治疗应有更多的选择
常规放疗因技术落后、治疗精度不高、治疗范围过大、治疗剂量不足所导致的治疗肿瘤效果差、副反应大的结果正在改变,现代放疗作为肿瘤局部治疗的有效手段已经在很多肿瘤中得到证实这些治疗结果的改变也给胰腺癌的治疗带来诸多启示来自循证医学的证据表明:局限期前列腺癌的放疗与手术疗效相似,并且与手术相比并发症相对较少;提高前列腺癌放疗剂量可以提高疗效;在没有手术空间的鼻自发性硬膜外血肿咽癌中采取放疗可以取得根治性疗效14;采用调强放疗可以减少鼻咽癌的毒副反应;医学上不适宜手术的早期非小细胞肺癌采取立体定向放疗可以取得与手术相似的效果胰腺癌与上述肿瘤存在诸多相似之处,近10年来一系列临床研究报告提供了令人鼓舞的研究结果,因此,有人预测现代放疗技术进展对治疗局限期胰腺癌是一个难得的机遇
目前最新的临床证据表明采用现代放疗技术射波刀治疗局限性胰腺癌可获得长期生存因此,因医学原因不能耐受手术的可手术切除局限期胰腺癌和因肿瘤侵及或包绕大血管而病灶≤3cm的局限性胰腺癌可接受根治性放疗的选择
(二) 不可切除局部晚期肿瘤综合性放疗
胰腺癌射波刀放疗模式新选择
(三) 胰腺癌放疗需要解决的问题
胰腺癌临床治疗现状
(二自发性血肿) 胰腺癌病理诊断对放疗的影响
胰腺癌放疗高度依赖剂量效应关系提高胰腺肿瘤总剂量或分次剂量可提高肿瘤局控率和生存率但是,胰腺周围有胃和十二指肠放疗剂量限制器官,如何解决提高胰腺肿瘤剂量,降低胃、十二指肠照射容积和高剂量范围,是胰腺癌放疗疗效提高面临的又一关键问题目前除了通过放疗技术的精准施照以减少胃、十二指肠受照容积和剂量外,外科手术干预也是一个较好的选择特别是开腹的病人,尽量做胆肠吻合、胃肠吻合、术中穿刺活检和瘤周银夹标记,这对术后精准放疗和高剂量放疗可创造极好的条件
射波刀治疗需要把控严格的适应症 咨询热线 400-6161-343
胰腺癌以手术为首选治疗手段在临床高度怀疑是胰腺癌并有手术指征时可不用病理诊断直接手慢性硬膜下血肿原因术但是,放疗技术进展成为胰腺癌有效的治疗手段时,目前无病理诊断不可以放疗的传统医学规定直接影响放疗技术优势作用的发挥众所周知,胰腺癌穿刺活检风险高、难度大,甚至外科术中诊断不能切除时也有部分不活检,面对这一难题和现状,在目前胰腺癌临床诊断水平和影像技术水平较高,而且采用放疗对胰腺癌患者利大于弊的情况下,在部分病人穿刺活检极其困难的客观事实面前,笔者认为:适合放疗的病人,能取活检尽量取,开展临床研究项目必须取;对于活检风险大或不能取活检的患者,在知情同意的前提下,临床治疗可酌情考虑……
(一) 胰腺癌治疗模式的观念转变
胰腺作为腹膜后位器官可能受到来自于周围脏器蠕动和容积效应的影响,因此胰腺放疗定位时需小儿慢性硬膜下血肿要保持相对空腹状态,最大限度的减少器官移动导致的靶区移位定位时分时口服造影剂、增强ct扫描,有助于显示胃十二指肠等正常组织,便于胰腺癌病变靶区勾画但是周围正常组织容积的不确定性需要对肿瘤靶区外扩一定的边界目前尚缺乏这方面的前瞻性临床研究资料
(一) 局限期肿瘤根治性放疗
胰腺癌放疗高度依赖影像学诊断,ct、mri和pet/ct等是常用诊断工具ct可反应组织的血供情况及空间层次,但组织分辨率有限;mri可清晰反应组织的分辨率,但空间层次感不足目前胰腺癌放疗的定位采用ct模拟定位,在某些情况下很难清晰显示胰腺病变与周围正常组织的界限pet/ct作为功能-解剖显像有助于明确胰腺癌诊断,但在相当一部分乏血供的硬膜下血肿ct片胰腺肿瘤中可出现假阴性的结果,目前还不能常规作为放疗定位影像因此,胰腺癌的放疗需要多模态影像清晰显示肿瘤范围才能真正实现肿瘤的精确放疗
根据流行病学统计资料,胰腺癌在中国是第9位,在美国是第4位癌症死因手术作为胰腺癌首选治疗方法治疗结果遭遇瓶颈,可切除胰腺癌中位生存期为15-19月,5年总生存小于20%为了提高无病生存和总生存,减少手术并发征,最近40年间开展了多项以手术为主的随机对照临床研究,这些研究结果表明保留幽门的胰十二指肠切除术(pppd)与标准的whipple手术疗效相似,扩大淋巴结清扫并没有改善生存,术后辅助放疗能改善ii-iii期胰腺癌患者的生存,辅助化疗在部分选择性患者中能改善无病生存,但未明显改善总生存尽慢性脑硬膜下血肿管手术方法的不断成熟,手术并发症的逐渐减少、新药的不断出现,但最近20年胰腺癌的生存并没有得到明显的改善原因可能是由于胰腺癌早期发现困难,局部解剖结构复杂,腹膜后位器官手术空间有限,手术切除范围较大,手术风险较高并发症较多,术后肿瘤易于复发转移化疗对胰腺癌的治疗作用非常有限胰腺肿瘤大多表现为乏血供肿瘤,对药物治疗常不敏感,治疗有效率低另外,胰腺肿瘤患者营养状况相对较差,对多药联合化疗耐受性较差,虽然在身体状况较好的患者有令人鼓舞的临床疗效,但在大多数患者中很难发挥较好的疗效因此,需要开展临床研究探索新的治疗方法以期改变这一现状
最近的证据提示同步放化疗或诱导化疗后放疗对局部晚期胰腺癌可获益因此,对不亚急性硬膜下血肿能切除的局部进展期胰腺癌可考虑放疗或放化疗综合治疗
胰腺癌多合并有消化道症状,加上影响到胰腺功能,患者往往因肿瘤消耗存在体质虚弱、体重下降,对一般侵入性的操作或手术耐受性差,因此需要相对耐受性好的诊断和治疗手段随着对胰腺癌分子生物学机制的深入认识、新的治疗技术的不断采用、以及新的有效药物或靶向治疗的研究进展,人们有理由相信胰腺癌这一难治性疾病的生存终将会有所改善
中科华北中医医院