福总神外专家论坛创伤性急性颈髓损

魏梁锋,医学博士,副主任医师,副教授,研究生导师。目前主要从事脊髓脊柱神经外科亚专业的临床工作和研究。擅长脊髓肿瘤、脊髓损伤及颈/腰椎间盘突出、椎管狭窄症和颈椎病等脊柱退行性疾病的显微外科治疗。

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创伤性急性脊髓损伤系脊髓遭受外力打击后导致完全或不完全性脊髓运动、感觉、括约肌功能障碍等。它是现代社会一种常见的创伤,如交通事故、坠落伤、事故伤、暴力或运动损伤。而脊髓损伤中以颈髓损伤尤为多见,损伤后常出现四肢瘫或呼吸功能障碍,给社会带来沉重的负担。且随着社会的发展,颈椎病发病率的不断攀升,创伤性急性脊髓损伤发病也呈逐年上升的趋势。其治疗一直是困扰医学界的一大难题。针对急性脊髓损伤的研究始终是热点。

创伤性急性颈髓损伤包括原发性损伤和继发性损害。原发性损伤是创伤局部机械性脊髓损伤,损伤程度在受伤瞬间决定,无法逆转。而继发性损害是在创伤后数分钟、数小时、甚至数天才出现,有一个发展过程,决定了患者病情的最后转归。创伤后颈髓损伤平面以下的感觉、运动和自主神经功能即刻出现部分或完全丧失。如果损伤不能得到及时救治,继发性损害的后果将不堪设想。因而,早期干预和治疗脊髓继发性损伤十分必要。

值得注意的是,无骨折脱位型急性颈髓损伤(acutecervicalspinalcordinjurywithoutfractureanddislocation)一直被认为是比较特殊的一类颈髓损伤,但实际上近年来临床越发常见。它是指在X线和CT片上无损伤征象,而在MRI上可表现出脊髓内异常信号的一种颈髓损伤。无骨折脱位型颈髓损伤的原因、机制一直存在不同的认识。传统观点认为是颈椎过伸性损伤导致的“挥鞭样损伤”。而目前比较一致的观点是:颈髓损伤在颈椎退变、椎管储备间隙明显减少的病理基础上发生,外力是造成损伤的直接诱因。这类损伤的外力作用具有显著特点:过伸性暴力,作用力较小,有时甚至可以忽略。脊髓的直接损伤往往来自于瞬间的暴力,颈椎过伸时,颈椎绷紧,来

自脊髓前后方如突出的椎间盘、骨赘、后纵韧带、黄韧带或椎体瞬间轻微的位移,这些通常不会引起问题的因素,此时都将对脊髓构成严重损害。

对于创伤性急性颈髓损伤的治疗,在过去很长一段时间内,以牵引外固定为主的保守治疗被广泛应用于临床,并被认为有较满意的结果。然而,保守治疗不可能使脊髓损伤有实质性改善,反而可能因重复微创伤阻碍神经功能恢复。此外保守治疗固定不够切实,即使是被认为最佳的颈部外固定装置Halo背心也无法避免后期发生的颈椎畸形及颈后韧带松弛。更为重要的是,伤后长期卧床使并发症发生率增大,从而增加了死亡率。

手术治疗的目的在于解除颈髓压迫、复位骨折脱位、恢复力线及稳定脊柱,为后期颈髓功能的恢复创造条件。手术最佳时间是伤后8小时内,但实际会有困难,也应在72小时内尽早手术。手术入路主要有前路、后路及前后联合入路三种。关于入路和具体术式的选择,笔者结合自身临床实践体会谈谈粗浅的认识。

一、颈椎前路

颈椎前路主要用于压迫因素来源于颈髓前方的颈髓损伤。它是颈髓损伤常用的手术入路,也是神经外科颇具优势的脊柱脊髓手术入路之一。术中高倍显微镜的应用配合神经外科医师精细的显微外科操作,使该入路手术具有以下优点:(1)可以清楚辨认受压部位硬脊膜的膨出情况,以及时检验减压效果;(2)镜下止血彻底,术野清晰;(3)术中损伤小,出血少,术中和术后并发症发生少,疗效可靠。

1.颈前路显微椎间盘切除+椎间融合钢板内固定术(图1~2):一般限于1~2个间盘层面颈髓前方压迫型。

图1C3-4急性颈椎间盘突出的颈前路显微手术

图2涉及2个间盘层面颈髓损伤的前路手术

2.颈前路显微镜下椎体次全切+钛笼植入钢板内固定术(图3):当切除椎间盘后所形成的减压槽仍不能满足纵向上充分的颈髓减压时,可通过椎体次全切以增加减压槽的长度。一般用于椎体退变损伤严重或对应后纵韧带局限性钙化的情况。

图3伴局限性后纵韧带钙化急性颈髓损伤的前路手术

二、颈椎后路

颈椎后路主要是针对压迫因素来源于颈髓后方的颈髓损伤。该入路能够非常好地显露神经组织,方便进行脊髓内减压,并可以提供多个节段的减压效果,临床应用广泛。后路减压主要通过椎管扩大成形或椎板切除术进行,部分需进一步行脊髓切开术,以达到脊髓内充分减压。

1.颈后路椎板切除+侧块螺钉固定(图4):椎板切除范围应以损伤节段为中心,上下不超过一个节段,减少不必要的结构丧失,以免加重颈椎不稳甚至导致畸型。适应证:(1)椎板骨折,骨折片突入椎管内;(2)黄韧带肥厚等致颈髓后方压迫;(3)3个以上间盘层面颈髓前方压迫型;(4)磁共振T2WI上脊髓大范围信号改变,

超过3个节段;(5)长节段后纵韧带钙化;(6)伴发育性椎管狭窄。

图4颈髓损伤的后路椎板切除+侧块螺钉内固定术

脊髓切开术即自脊髓背侧正中切开脊髓直达中央沟,清除聚集于脊髓内的液体和血液,有利于肿胀消退(图5)。适应证:(1)完全性四肢瘫或进展性的不完全四肢瘫;(2)T2WI提示脊髓内出血信号;(3)磁共振纤维束示踪(DTT)显示部分白质纤维束发生中断现象(图6);(4)术中探查硬膜囊张力明显增高,切开硬膜时见脊髓肿胀、蛛网膜下腔消失、实质较硬、张力增高。在有脊髓切开适应证时,切开越早越好,即在脊髓损伤后早期肿胀时予以切开。

图5脊髓切开术

图6颈髓损伤后DTT显示白质纤维束内部有中断现象

2.颈后路椎管扩大成形术(图7):目前临床应用最多的是单开门式椎管扩大成形术。其减压原理为尽可能在不破坏颈椎后方结构的前提下,通过扩大椎管以解除脊髓后方的压迫,同时利用“弓弦”原理使脊髓后移躲开其前方压迫,从而达到间接减压。此术式适应证与椎板切除术大致相同,但主要适用于颈椎生理曲度良好,无反弓现象,及症状以一侧肢体为主的情况。

图7患者,男,50岁,交通伤致肢体无力8小时;左侧肢体肌力3级,右侧1级;采用颈后路单开门式椎管扩大成形术;术后1周左侧肢体肌力4级,右侧3级

3.伴有脱位的后路手术:在实施复位、减压后往往需要通过椎弓根螺钉固定来维持脊柱的稳定性(图8~9)。

图8寰枢椎脱位的后路切开复位+椎弓根定内固定术

图9患者,男,38岁,高处坠落伤致颈6椎体重度滑脱,急诊行后路切开复位+椎弓根定内固定术

三、颈椎前后联合入路

当采用颈椎前路或后路单一入路不能达到脊髓完全减压或不足以维持脊柱稳定性时,要考虑行颈椎前后联合入路。由于此种术式创伤大,决策时需慎重。

总之,对于各类创伤性急性颈髓损伤伤员,通过术前影像学等综合评估后,及时采用个性化合适的入路与术式进行手术,可取得较满意的疗效。

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魏梁锋

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