作者：VelaVásquezRS,PeláezRomeroR.（DepartmentofAnesthesiology,ReanimationandPainTherapeutics,SonLlàtzerHospital,PalmadeMallorca,IslasBaleares,Spain）
翻译：丁汉琳医院麻醉科
摘译自：《Aspirinandspinalhaematomaafterneuraxialanaesthesia:Mythorreality?》BrJAnaesth.Nov;(5):-.
脊髓血肿是一种罕见的椎管内麻醉并发症，但有可能导致灾难性后果，以前估算硬膜外麻醉发生率为1：，脊髓麻醉为1：，近年来的数据显示其发生率可能在升高，特别是在一些特殊的患者群体。在椎管内阻滞，脊髓血肿总体的发生率为1：～1：，主要与硬膜外麻醉相关而不是脊髓麻醉。有报道指出在拔出硬膜外导管时发生率高达1：，在硬膜外麻醉下行骨科手术的老年女性患者其发生率高达1：。与老年女性患者相比较，产科患者群体这一并发症的发生率明显较低，为1:0。凝血功能受损增加出血的发生率，在脊髓麻醉、单次硬膜外麻醉和连续硬膜外麻醉（通过硬膜外置管技术）其发生率分别是1：、1：和1：。
脊髓血肿是椎管内麻醉后血液持续流入椎管腔内的最极端的表现，大多数椎管出血没有临床症状。尽管出血的来源是有争议的，但椎管血肿临床表现的时间顺序提示是静脉出血而不是动脉出血。大多数椎管出血发生在硬膜外间隙，因为硬膜外有丰富的静脉丛，称为Batson静脉丛。在椎管内阻滞脊髓静脉被破坏后，创伤血管的损伤是强有力的血栓刺激，能使血小板激活并聚集，而阿司匹林能干扰生理止血，进展为脊髓血肿。
尽管在公开发表的病例报道中阿司匹林和其它非甾体类抗炎药与椎管内麻醉后椎管出血有关，但是我们必须进行相同的细致评估。在一个广泛的回顾性综述（-）中，61例椎管内麻醉后椎管出血的病例中，仅仅只有一例证实与单独使用阿司匹林有关。然而，在这个病例中，除了使用阿司匹林（手术后4h开始使用mg/12h）外，重复有创伤的硬膜外技术、硬脑膜穿破和导管置入都有可能导致椎管出血。在中国相似的回顾性研究（-）中，30个病人仅仅只有一例证实在围术期使用阿司匹林，这个研究没有个体化的数据包括技术难度、阿司匹林的用量、给药时机或随后肝素的使用。另一个病人椎管出血发生在远离穿刺部位的地方，表明椎管内麻醉和使用阿司匹林之间没有因果关系。其它的因素，比如同时使用多种抗血小板药物或硬膜外腔血管瘤要与围术期阿司匹林治疗相关的出血相鉴别。
另一方面，在广大的人群中，椎管内麻醉使用阿司匹林是相对安全的，不增加椎管血肿的风险。
在回顾性研究中，例椎管内麻醉（39%脊髓麻醉、61%硬膜外麻醉）没有一例病人发生脊髓血肿，尽管有39%病人服用抗血小板药物，这其中超过一半的病人服用高剂量的阿司匹林（平均mg/天）。然而，服用抗血小板药物的病人增加了“最小”出血性事件的发生率，比如：微带血性脑脊液或穿刺或置管过程中少量出血。后来，一项例硬膜外麻醉下整形手术前瞻性研究结果表明与椎管内麻醉相关的即便是最小的出血并发症的发生率也没有增加，尽管39%的病人服用了阿司匹林和其它非甾体类抗炎药，其中一半的病人服用60-mg/天的阿司匹林。在一项多中心的研究中，例接受椎管内麻醉的髋部骨折的患者，服用mg/天阿司匹林或服用安慰剂，均无人出现脊髓出血。在疼痛门诊，例使用硬膜外类固醇的病人没有出现椎管出血性并发症，尽管32%患者接受非甾体类抗炎药，41%患者接受50-mg/天的阿司匹林治疗。在产妇中，两个大样本的研究支持椎管内麻醉能安全使用小剂量阿司匹林。在一项为了防止子痫前期的研究中，例产妇给予60mg/天阿司匹林或安慰剂，53%患者在分娩前24h内接受了研究药物，在阿司匹林组，例接受硬膜外麻醉，没有病人出现脊髓血肿，仅仅3例病人出现了小的出血性事件（带血的液体进入导管）。在一个类似的研究中，例未生育过的妇女接受60mg/天的阿司匹林或安慰剂直到分娩，例接受椎管内麻醉技术，例服用过阿司匹林，没有出现椎管内麻醉相关出血的报道，尽管有13例病人出血时间超过10分钟。
虽然椎管内麻醉后脊髓血肿的危险因素没有完全弄清楚，但是凝血障碍（现有或获得）或创伤性椎管内穿刺仍是目前公认的主要危险因素。阿司匹林联合使用其它抗凝药物（特别是肝素）能明显增加椎管内麻醉后脊髓血肿的发生率。用肝素预防血栓时，脊髓血肿发生率比慢性阿司匹林治疗增高7倍。一次有创伤的椎管内麻醉穿刺在没有肝素治疗时提高脊髓血肿风险11倍，而在肝素治疗的病人提高35倍。
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