现病史
男，22岁。
主诉：外伤后意识不清21天。
既往史：体健。
入院时间：年9月12日。
21天前患者外伤后昏迷，双瞳孔不等大，左侧4.5mm，右侧瞳孔2.0mm，对光反射均消失，医院完善检查后急诊行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，经治疗患者仍持续昏迷，切口感染，为求进一步治疗，急诊以“重型颅脑损伤、切口感染、颅内感染？”收入神经外科。入院查体
T38.6℃P次/分R30次/分BP/85mmHg。专科查体：中度昏迷，GCS评分E1VTM2，双侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失，气管切开呼吸机辅助通气，自主呼吸微弱，头颅去骨瓣减压术后改变，头部敷料渗出明显，切口愈合差，局部化脓，分泌物渗出较多（如图）。颈强，四肢肌张力增高，疼痛刺激双上肢屈曲，双下肢轻度肌肉收缩，双侧Babinski征阴性。辅助检查
09--12（转院当天）入院诊断
重型颅脑损伤：1.脑挫裂伤；2.右侧额颞顶枕部硬膜下血肿；3.脑疝；4.蛛网膜下腔出血；5.颅底及右侧顶骨及左侧枕骨骨折；6.弥漫性轴索损伤。
切口感染。
颅内感染。
肺部感染。
电解质代谢紊乱。
低蛋白血症。
营养性贫血。
术后NSICU治疗方案
常规生命体征、血气分析、血糖、出入量等监测，维持CVP5-10mmHg；
镇痛镇静；
呼吸机辅助呼吸；
利用TCD监测患者脑血管自动调节功能，滴定合适血压，维持脑灌注压；
脱水降颅压药物；
神经营养药物；
营养科会诊，营养能量支持治疗；
目标控制体温：36-37度（物理降温、冰盐水）。
多模态监测
分泌物培养
入院后给予：美罗培南2.0gQ8H+万古霉素1.0gQ12H。根据细菌培养结果，后加用替加环素mgQ12H静脉点滴。
腰椎穿刺脑脊液（09-19）：伤口处理，一期加强局部换药，给予局部冲洗，二期清创缝合。
入科后9天（09-21）：外露伤口逐渐出现新鲜肉芽组织，局部漏出的脑脊液颜色变清亮透明。
09-24全麻下行“头皮扩创术+颅脑清创术+vac负压引流术”。
1.术中发现皮下颞肌血运可，初次手术人工硬膜挛缩并与颞肌粘连，去除人工硬膜。
2.脑表面广泛覆盖脓性分泌物，其中右侧额叶及右侧颞叶有两处脑脓肿，破溃，脓液流出。
3.清除脓液至与脑组织边界，脓腔包膜薄切与周围组织粘连紧密，部分切除包膜。
4.其自体硬膜表面有脓性分泌物覆盖，连接紧密，变性并挛缩，给予一并清除。
5.为避免感染播散，并保证术后引流，不再扩大修补硬膜。
6.右额、右颞分别放置引流管。
7.严密缝合帽状腱膜。
8.VAC负压吸引。
术后引流管管理
1.皮下引流管轻度负压引流状态。2.多粘菌素冲洗皮下引流管。3.保持vac密闭性。术后第6天（09-30）去除vac负压引流。
绝大部分伤口愈合良好，约有2cm有少量分泌物，给予换药后逐步愈合。
10-08（清创术后12天）脑室扩大“拔除头部皮下引流管，放置脑室引流管”。
10-07术前CT10-08术后CT10-19（脑室引流术后11天）“拔除脑室引流管，置入腰大池引流”。
影像学检查
10-23头颅CT11-02头颅CT11-06头颅CT11-03头颅MRI
根据脑脊液化验结果逐步拔除腰大池引流，患者脑室略扩大，但骨窗张力不高，生命体征逐步平稳，一般情况逐渐好转，脱离呼吸机，可转出ICU。住院期间感染指标变化
住院期间脑脊液化验
患者出院时的情况
患者神志模糊，呼唤睁眼，刺痛肢体有屈曲，无配合指令动作，GCS评分E3VTM3，生命体征平稳，双侧瞳孔直径约3mm，无对光反射，气管切开吸氧，双肺未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无肌紧张，肠鸣音4次/分，四肢肌张力高，疼痛刺激四肢肌力2级，双侧Babinski征阴性。到外院继续康复治疗。经验总结
延迟缝合伤口的好处：可以在换药过程中，进一步熟悉伤口情况，了解感染的进展趋势，为细菌培养争取时间，更好地指导抗生素局部和全身用药；通过多次换药，使创面更适合二期清创，利于愈合。手术处理：彻底适度清创，对于可疑感染源感染组织要彻底清创，但也要尽可能保护好正常或有重要功能的脑组织；帽状腱膜应严密缝合，这一点比严密缝合硬脑膜可能更重要；VAC负压吸引可以及时清除伤口的分泌物，使伤口持续处于干燥状态，促进愈合；术后适度的负压吸引，可以有效消灭死腔。早期使用敏感有效的抗生素，足量足疗程，静脉使用与局部应用相结合，搭配有效的外科处理手段，起到事半功倍的效果。总结
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这个病人感染的治疗是非常成功的。首先，在缝合伤口的时机选择上，选择了延迟缝合，这样可以在换药过程中，熟悉伤口情况，了解感染的发展方向，也为细菌培养争取宝贵的时间，以便于选择敏感有效的抗生素，为后来的治疗创造了机会，而且通过多次换药，使创面更干净，也更利于二期清创，提高伤口愈合的几率；其次，在细菌培养药敏结果出来后，立即使用了敏感抗生素，足量足疗程，静脉使用与局部应用相结合，搭配有效的外科处理手段，也起到事半功倍的效果；在手术过程中，对于脓液及坏死和感染组织，清除彻底，对于正常组织或有重要功能有机会恢复的组织和结构，又做到了最大限度的保护；在硬脑膜缝合困难的情况下，做到了帽状腱膜的严密缝合，这也是避免后来伤口出现脑脊液漏的重要一环；术后VAC负压吸引可以及时清除伤口的分泌物，使伤口持续处于干燥状态，促进伤口愈合；术后引流管适度的负压吸引，也可以有效的消灭死腔。正是做好了各个细节，才使得这么严重的感染得以有效控制！站在治疗感染的角度，这个病人的救治是非常成功的，但回顾病人的整个治疗过程，我们真的成功了吗？一例常见的闭合性颅脑损伤患者，术后出现这么严重的感染，虽然最终感染控制了，但患者未来漫长神经功能康复的道路，还远未结束……我们是不是应该反思一下，如果在第一次手术时无菌操作再规范一些，术前准备（备皮、消毒、抗生素）再充分一点，术中操作再细心一点，术后管理再多下点功夫，是否就不会发生后面的感染，是否会有更好的预后？对于围手术期的感染控制，预防比治疗更重要！专家简介
冯光，主任医师，医学博士，博士后。硕士研究生导师。医院神经外科重症监护病区主任。专业方向及技术特长：擅长脑血管病、颅脑损伤等危急重症患者的诊断、治疗和围手术期监护管理。神经外科临床工作多年积累了丰富的手术经验，并且在急性脑卒中、颅脑创伤等神经系统危急重症的多模态监护治疗和围手术期管理方面具有突出的工作能力。学术任职：中华医学会神经外科重症协作组委员，医院学会神经重症专业委员会委员，国家创伤中心颅脑创伤专业委员会委员，中华医学会肠内肠外营养学会委员，海峡两岸医药交流学会神经重症分会委员，中国康复学会颅脑创伤专业委员会委员，中国医师协会医师志愿者专业委员会委员。河南省康复医学会颅脑损伤分会常委，河南省卒中专科联盟重症脑血管病专业委员会主任委员，河南省医学科普学会神经外科专业委员会副主委，河南省脑卒中学会委员，河南省医师协会重症专业委员会委员，医院学会重症专业委员会常委，河南省介入治疗委员会神经学组委员，河南省医学科普学会神经重症专业委员会主任委员，河南省医师协会器官移植分会委员。科研成果：近5年作为第一负责人承担省部级科研课题1项；近5年参加省部级科研课题1项、厅级局科研课题1项。年在“非急性期椎基底动脉血管内再通治疗临床研究”中获得新技术进步奖一等奖。发表本专业国内权威杂志论著10余篇。张明，医院医院神经外科ICU副主任医师；河南省普及学会神经重症专业委员会常务委员；中国康复医学会颅脑创伤康复专业委员会意识障碍学组委员，河南省卒中专科联盟重症脑血管病专业委员会委员；河南省医学科学普及学会神经外科及脑血管病专业委员会委员；河南省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员；郑州市卒中学会理事。具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，熟练掌握了神经外科常见病、多发病的诊断与治疗，擅长脑出血、重型颅脑损伤等神经外科急危重症的抢救、手术及术后的治疗和管理，熟练掌握神经内镜的应用，对颅内及椎管内的各种肿瘤、各类脑血管病以及神经系统先天性畸形、三叉神经痛、面肌痉挛等的治疗和围手术期的管理有丰富的临床经验。医院sammi国际颅底显微训练中心、中国人民解放军（）医院卫生部神经内镜培训基地学习进修。曾由卫计委选派作为国内访问学者到北京医院学习一年。获省市级科技进步奖四项，发表论文十余篇。栗艳茹，重症医学硕士，医院神经外科ICU主治医师；河南省普及学会神经重症专业委员会委员；河南省卒中专科联盟重症脑血管病专业委员会委员；河南省医学科学普及学会神经外科及脑血管病专业委员会委员。具有多年重症医学工作经验，擅长重症脑血管、颅脑损伤、重症感染、多脏器功能衰竭等疾病的重症监测、气道管理、血流动力学管理、营养支持治疗等；年获得重症医学专科资质证书；发表SCI论文两篇。声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
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