昭和大学医学部脑神经外科 谷岡大輔
昭和大学医学部脑神经外科 阿部琢巳
术式特点
血肿压迫脑组织出现头痛、记忆力障碍、偏瘫、失语；双侧血肿引起快速进展的意识障碍。通常采用外科手术治疗。表现为颅内压增高及神经功能障碍者一般选择在局部浸润麻醉下行钻颅冲洗术。
基本方式为单孔钻颅冲洗干净血肿腔后放置引流管。虽然技术难度不大，但钻颅及置管等操作中必须认识到操作失误可能引起重大事故。局麻手术操作时要按部就班。但对于单孔还是双孔钻颅、是否放置引流管等问题尚没有统一标准。
15～30分钟（单侧）
！！注意点
局麻手术中，钻颅等操作会带给患者恐惧感，手术者应经常与患者言语交流进行关怀。
手术技术
■体位?头位（图1）
对于认知障碍与意识障碍者，以及手术结束后不能保持安静者，局麻手术时应静脉给予镇静剂。面罩吸氧时需注意呼吸抑制，应监测心电图与脉氧饱和度。
仰卧位，上身抬高15°使切口比心脏水平略高以减少静脉性出血。单侧血肿时，头部向健侧旋转将切口置于术野最高处，马蹄形头托固定；这样在血肿冲洗干净后更容易将空气从骨孔排出。适当垫高患侧肩部可避免给颈部施加不必要的扭力。双侧血肿时头部置于正中位。
（要点）
合并颈椎管狭窄的高龄患者并不少见，要避免不必要的颈部伸展、旋转，应使颈部在可能的范围内保持中性位。
图1、体位。
■铺巾
由于术野较小可使用洞巾；但铺巾覆盖颜面部时不能阻塞气道。给予镇静剂的患者应面罩吸氧。而采用大的铺巾覆盖胸腹部可保持术野清洁以安心进行手术操作。
■皮肤切开（图2）
多数慢性硬膜下血肿覆盖大脑半球表面的范围较广，应仔细考虑血肿上方钻颅部位。作者单位的原则是避开颞浅动脉，在血肿最厚部位钻颅；这样可避免在钻颅时万一钻头尖端完全贯穿颅骨以及放置引流管时损伤血肿脏层内膜。
切口位于颞线下方的缺点是肌肉覆盖使术野变深，并需进行肌肉止血，但术后不易出现骨孔凹陷。相反，切口位于颞线上方虽然止血操作容易，但骨孔容易出现凹陷；使用骨孔封闭扣能解决这一问题。
考虑到日后万一可能的大开颅（通常是额颞部开颅）手术，应将切口做成大开颅切口的一部分。此外注意不要横断颞浅动脉。
图2、皮肤切口线。
■手术开始
切皮前局麻药充分浸润（含1.0%肾上腺素的利多卡因等）。
一般使用10号刀片，高龄者等皮肤较薄的患者使用15号刀片。一刀切至颅骨表面，不要反复切割。主刀左手在一侧压迫皮缘，助手在对侧压迫，这样能有效控制创面出血。并且向切口侧方轻微施加张力能使操作变得舒适（图3）。
切开头皮后，主刀左手牵开皮肤，首先进行该侧止血；此时助手不用牵拉。随后进行助手侧止血。这样能使出血最少，保持术野干净。止血主要针对动脉；过度止血将影响术后切口愈合。虽有用骨膜剥离器向两侧分离骨膜至所需的钻孔大小，牵开器左右撑开。
图3、压迫皮肤切口。
■钻颅
一般用手摇钻关颅，也有用气动磨钻钻颅。右利手的主刀用左手握持手摇钻把手，右手旋转。左手不要过度施力，最重要的是让手摇钻的轴线与颅骨表面垂直。助手双手固定患者头部（图4）。
首先用尖钻头穿透颅骨内板中心。从颅骨外板向内板钻孔时应体会力反馈。主刀应时刻保持操作的敏感性，确定钻头头端到达的位置至关重要；钻透颅骨时常能感觉到抵抗感增加。初学者很难掌握这种感觉，到达内板时用肉眼直视确认几次骨孔的情况能避免严重的事故。
图4、钻颅。
在骨孔中心部确认硬脑膜时就能完成这轮操作（图5）。板障出血用骨蜡涂擦。
图5、钻颅，第一轮钻孔结束时。
随后用第二个扁钻头磨除颅骨内板。在这个步骤使用手摇钻应特别；这时的骨质比前面明显变薄，若忽视这种差异势必造成钻头完全贯穿骨孔损伤脑组织。操作时应多次观察骨孔情况慎重缓慢推进。不需完全磨除颅骨内板，可残留一薄层骨质，也就是形成所谓的“蛋壳状”、“薄纸状”内板。
交换第三个梅花钻头扩大骨孔外口，这将使后续的引流管置入变得更安全，特别是对颅骨厚、骨孔深者。
钻颅完成后用锐性刮匙削除骨孔内硬脑膜上的突出骨质。避免向下推压硬脑膜增加硬脑膜外间隙出血；出血时可塞入细条明胶海绵止血（图6）。
图6、硬脑膜外腔出血的止血操作。
！！注意点
钻颅时不要向下推压硬脑膜，特别是应用锐性刮匙操作时；否则可增加硬脑膜外间隙出血。
■切开硬脑膜?血肿外膜（壁层包膜）
（要点）
慢性硬膜下血肿患者的硬脑膜与脑表面间有血肿腔，因而将硬脑膜与血肿外膜一并切开在多数情况下不会产生什么临床问题。但在重复的病例中可以观察到由于术前测量失误导致在血肿腔上的钻孔部位各异；并且夜间单人手术时搞错术侧的情况也不是没有。为此，出于医疗安全方面的考虑，在继续操作前确认血肿外膜非常重要。此外，为了培养在脑室外引流与脑室腹腔分流术中经常用到的这一操作技巧，也应该注意切开硬脑膜时避免损伤血肿外膜。
硬脑膜十字形切开，先在拟切开部位用双极电凝烧灼（图7）。硬脑膜上的动脉充分电凝烧灼。用11号刀片切开硬脑膜时不要全层切开，首先一点点切开外层，然后切开内层。切透硬脑膜后可观察到黑色的血肿外膜。用镊子或拉钩拎起切开的硬脑膜，剥离子在硬脑膜与血肿外膜间分离。
图7、硬脑膜切开处的处理。
翘起的硬脑膜用双极电凝烧灼使其回缩（图8）。
图8、硬脑膜切开后的处理。
■血肿腔冲洗
11号刀片切开血肿外膜后，多数情况下有液态血肿喷出。引流管置入血肿腔最低点；注意避免引流管头端损伤脑表面。计量注射器缓慢抽吸出的血肿总量。
37℃左右的温生理盐水向各个方向（4～6个方向）冲洗血肿腔。本院使用～ml温生理盐水冲洗，直至从骨孔中溢出的冲洗液基本上透明（图9）。
图9、血肿腔冲洗。
■放置引流管?关颅
关颅前确认骨孔位于术野最高处，排出血肿腔内空气。有文献报道，血肿腔内的残留空气是血肿复发的相关因素[1]。引流管的放置有2种考虑：为了排出残留空气而向血肿腔前方插入，以及为了排出沉淀的残余血肿而向血肿腔后方插入，但文献报道这两种方式的血肿复发率并没有差异[2]。向血肿腔前方置管时，应估算手术后仰卧位时使引流管头端位于血肿腔最高处；可使用内窥镜直视确认引流管位置[3]。而向后方置管时同样需要使引流管头端位于血肿腔最低位。
引流管通过皮下隧道从切口旁穿出固定。明胶海绵剪成圆形填塞骨孔（也可另剪一小孔使引流管通过），防止关颅时及术后切口静脉性出血流入血肿腔。皮下用可吸收线缝合，皮肤全层缝合，结束手术。引流管向前方置入的，以数毫升温生理盐水反复注入流出，促进空气排出；随后连接封闭式引流回路。
手术后次日拔除引流管；但头部CT上脑复位不充分者，多留置一日。
该术式虽不需高超的技巧，但稍不注意就可出现重大并发症。摆放体位时，颈部的不恰当伸展、旋转与手术后肢体瘫痪有关；沿脑表面粗暴置入引流管可穿破血肿内膜刺入脑内变成无法挽回的局面。已经熟练掌握本术式读者，若能够再读一次本章内容，也算是作者的一件幸事。
●参考文献
OishiM,ToyamaM,etal:Clinicalfactorsofrecurrentchronicsubduralhematoma.NeurolMedChir(Tokyo),41:-,.
塩見直人,橋本直哉ほか:慢性硬膜下血腫におけるドレナージ挿入方向と再発の関係.NoSinkeiGeka,30:-,.
塩見直人,笹島浩泰,峯浦一喜:慢性硬膜下血腫における術後残存空気と再発の関係.NoShinkeiGeka,29:39-44,.
（年译者与本章作者谷岡大輔准教授在日本国京都府二条城）
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