慢性硬脑膜下血肿，系外伤3周后出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。血肿增大缓慢，一般在2～3周后，由于脑的直接受压和颅底增高两种原因出现临床症状。多数头部外伤轻微，部分外伤史缺乏。早期临床表现症状轻微，血肿达到一定量后症状迅速加重。临床上在经影像检查确诊之前，易误诊为颅内肿瘤、缺血或出血性急性脑血管病。好发于50岁以上老年人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有的患者本身尚患有血管性或出血性疾病。
病因
慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史。关于出血的原因与老年性脑萎缩后颅内空间相对增大有关。尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下肿瘤受损出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化物质进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血功能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿扩大。
临床表现
1.慢性颅内压增高的症状
如头痛、恶心呕吐、复视等，查体眼底视盘水肿。
2.血肿压迫所致的局灶症状和体征
如轻偏瘫、失语和局限性癫痫。
3.脑萎缩、脑供血不全症状
如智力障碍、精神失常和记忆力减退。
本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病。
检查
CT检查,多表现为颅骨内板下新月形、半月形或双凸球镜片形低密度区，可有助于确诊。少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度。
诊断
根据病因、临床表现和CT扫描等检查确诊。
治疗
一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，首选的方法是钻孔引流。因此，即使患者年龄高，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。现存的问题主要是术后血肿复发率仍有15%～38%。
1.钻孔或锥孔冲洗引流术
根据血肿的部位和大小选择前后两孔（一高一低）。因单孔钻孔冲洗引流术与双孔钻孔冲洗引流术的疗效基本相同，所以不少临床医生采用单孔钻孔冲洗引流术。
2.神经内镜下慢性硬膜下血肿清除术
慢性硬膜下血肿常有假膜形成，其上毛细血管丰富，为术后慢性渗血复发的原因，特别是血肿腔内分隔的情况，需用神经内镜下清除假膜及分隔，并予以止血治疗，减少复发概率。
3.骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术
适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿患者。
患者实例
72岁老年男性，头部外伤后两月，四肢进行性乏力1周入院，入院时左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级。
上图为患者术前CT检查，勾勒出血肿的范围，血肿量大，对脑组织造成明显压迫，中线左偏，导致患者四肢无力。急诊行钻孔引流术，手术顺利。
术后复查头颅CT是血肿冲洗彻底。予以止血、适当扩容等处理，并头低脚高位平卧。
术后第二天拔管，患者右侧脑组织回复原位，右侧侧裂显影清除，四肢肌力恢复，痊愈出院。
远望颅脑创伤救治中心陈星主任
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