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患者赵xx，男，28岁，3月余前因外伤导致昏迷，伴呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，小便失禁，医院，给予“保持呼吸道通畅、监护、吸氧、建立静脉通路、20％甘露醇脱水”等对症支持处理，急查颅脑CT示：“1.右侧额颞顶部硬膜下血肿，伴蛛网膜下腔出血；2.额骨、右侧顶骨骨折；3.右侧额顶部皮下血肿”。当日于全麻下急行“右额颞顶硬膜下血肿、颅内多发脑挫裂伤灶（右额叶、颞叶、顶叶及前颅底）清除术+去骨瓣减压术”，术后转入ICU给予脱水、促醒、改善脑代谢、修复神经、缓解血管痉挛、抗感染、维持内环境平衡等治疗后20天，患者仍意识不清，医院，给予“高压氧”等治疗，期间患者间断出现高热，给予抗生素等治疗2个月，无效。医院治疗2周，仍间断发热，体温最高达42℃，考虑为“中枢性高热”，间断使用冬眠合剂，患者体温仍控制不佳。听闻我院在重症康复的治疗方面疗效显著，经病友介绍特来我院。
患者入院时意识不清，四肢瘫痪，留置鼻饲，体温41.8℃，咳嗽、咳痰。入院当天拔除留置鼻饲管，给予IOE营养支持，床边站立及肢体康复，机械拍背排痰，促进肺的康复，治疗5天后患者体温从刚入院的41.6℃逐渐将至37.6℃,每餐进食量从ml增加到ml，每日5餐，咳嗽减轻，痰量减少。各项治疗步入正轨，康复成绩逐渐凸显，但患者仍间断发热，体温波动在37.6-38.3℃之间。完善肺部影像及实验室检查、彩超等，结果提示患者肺部感染控制，血、尿等炎性指标均在正常范围，排除腹腔内积液、泌尿系感染、手术切口感染等，不考虑“感染性发热”；按照“中枢性发热”治疗效果不明显。后曾西主任发现患者自发病后持续PICC置管，气管切开置管状态，每次发热和静脉输液无明显相关性，患者使用IOE提供营养支持，每天6餐，ml/餐，进食量得到了有效保证，实验室检查显示营养指标已纠正，结合病情果断拔除PICC，积极准备两日后又给予拔除气管套管。随后患者的体温逐渐趋于正常，未再发热，由此总结患者的发热系“导管相关性感染”所致。困扰家属的一块心病祛除了，患者开始步入全面康复阶段。间歇经口至食管管饲法（IOE）是郑大吞咽障碍研究所曾西主任及其团队所研发，它不仅最大程度避免了留置鼻饲管导致的多种不良并发症，保证了患者的营养需求，促进吞咽功能恢复，同时为重症患者拔除气管套管等管道奠定了坚实的基础。本文中的患者，正是得益于IOE提供的营养支持及全面康复手段，才使患者脱离了威胁生命的状态，各项功能逐渐提高，走上了全面康复的道路。链接——导管相关性感染的介绍导管相关性感染为插入各种血管导管后发生的感染，包括局部和全身感染，其中全身感染最严重，造成的死亡率约12%～25%，分为全身感染和局部感染。全身感染又包括导管相关性的血流感染(catheterrelationbloodstreeminfection，CRBSI)、败血性血栓性静脉炎、心内膜炎。局部感染包括穿刺口的局部感染和小室感染。导管相关感染的原因有：（1）长期住院；（2）长时间留置导管；（3）输液连接口上高菌落数；（3）穿刺部位的高菌落数，如使用的敷料不当，局部有血迹残留等，都可以导致局部的高菌落数；（4）留置的部位：股静脉比颈静脉容易发生感染，颈静脉又比锁骨下静脉更容易发生感染；（5）穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包、局部及导管残留血迹都是容易导致感染的原因；（6）置管时的无菌屏障不足；（7）穿刺技术水平差，导致的创伤越大感染发生率就越高；（8）导管材质、病人抵抗力等也是引起导管相关性血流感染的原因。导管相关感染的预防及控制（一）正确选择导管并留置合适时间静脉导管分为外周浅静脉导管和中心静脉导管。不同导管留置的时间是不同的，而且要根据病人输注的药物、病人的情况、疗程选择不同的静脉导管，如果需要长期输注刺激性强的药物，可以留置外周置入的中心静脉导管；如果输液时间比较短，而且药物的刺激性比较小，可以选择套管针。（二）皮肤准备如果局部毛发比较多，我们推荐要剪除而不用剃除的方式去除，因为剃除容易损伤病人的皮肤，引发局部的感染，容易导致导管相关性血流感染。皮肤的消毒要选用合格的皮肤消毒剂，要考虑它的有效浓度、适应范围和质量。美国静脉输液协会（INS）及CDC，推荐使用的一些皮肤消毒剂包括2%的葡萄糖洗必太、碘伏、70%的酒精、2%的碘酊等。（三）科学洗手在为病人穿刺置管前后要进行科学洗手，洗手的方法要采取七步洗手法，保证洗手的质量。而且要严格把握洗手时机，在接触病人前后要及时洗手，尽量不用多次用抹手巾。另外，应选用适当的洗手液进行洗手。（四）留置中心静脉导管的要求留置中心静脉导管的要求有：严格无菌操作；提高穿刺水平，减少穿刺损伤；选择可控制的环境下插管；使用最大的无菌屏障，要求穿无菌手术衣、戴无菌手套、戴口罩、帽子、还要有大铺巾；要选择适当的插管位点和导管种类，研究证明，Teflon、硅胶、聚亚胺酯等材质的导管感染率较低；病人应戴口罩或将头转向对侧，防止病人呼吸或讲话时污染穿刺点；使用无粉手套或用无菌盐水冲洗净无菌手套的滑石粉，避免滑石粉进入血管，造成化学性静脉炎；消毒及铺巾结束后应更换新的无菌手套；消除局部及导管残留的血液；使用半透膜的透明敷料，便于观察穿刺部位。（五）选择合适的穿刺部位穿刺部位在下肢导致感染的机会大于上肢；成人的CVC最好放置于锁骨下静脉，避免颈静脉或股静脉置管；使用床边超声进行CVC穿刺点定位可以减少机械性并发症的机会。（六）及时更换输液管道及接头三通接头不用时加盖；间歇性给药的输液管超过24小时应更换；连续给药输液管及附加装置72小时更换；肝素帽使用7天、破损（包括12号针头穿刺后）、摘下后需更换，正压肝素帽抽血后更换；输注TPN、脂肪乳时输液管24小时更换；输血或成分血每单位更换或每4小时更换输血管；血流动力学监测系统应96小时更换。在病情允许的情况下导管留置的时间越短越好，另外还要注意提高患者机体的抵抗力，注意观察病人感染征兆，及时处理。必要时据医嘱全身应用抗菌药物。（七）管理和教育1.建立专业的静脉输液队伍对减少导管相关性感染、并发症及成本有非常明显的作用。2.要加强人员培训、感染监测和评价。感染率计算公式为：（静脉输液通路感染通路数/病人静脉输液总天数）×=每个静脉输液日数中的感染通路数。3.使用护理套餐：使用护理套餐也是减少导管相关性感染的一个措施，有研究证实，使用导管照护套餐比分别使用各个导管护理措施更有效。（1）美国CDC预防中心静脉导管感染套餐包括：使用最大的防护屏障；用CHG消毒病人皮肤；选择锁骨下静脉置管；需要时才更换导管；导管不用时尽快移除；置管和维护导管时做好手清洁；用透明敷料，渗血时用纱布；不以缝线固定导管；绝对遵从导管照护原则。（2）美国健康促进委员会（IHI）中心静脉导管的照护套餐包括：手卫生；置管时使用最大无菌屏障；2%CHG作皮肤消毒剂，对CHG过敏者可选用皮肤消毒用碘伏或70%酒精；选择锁骨下静脉置管；每天评估，不用时尽快移除导管。（3）台湾和信治癌中心的导管维护套餐包括：手清洁；使用单一包装消毒剂；以不缝合的方式固定导管；使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料；敷料污染或不服贴时更换；所有用品放在一换药包内；减少医护人员操作步骤与过程的差异；每日检视穿刺部位；足够的护理人力。郑大一附院康复科
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