病例介绍
56岁男性，突发意识障碍右侧肢体偏瘫一天。查体：昏睡躁动镇静中，右侧肢体肌力零级。术前CT显示左侧丘脑小血肿破入脑室。床旁读片记录双侧外耳道晶状体和靶点位置信息（单位毫米），测量靶点到中线、外侧、前后的距离。双侧外耳道晶状体及靶点信息录入“神基妙算”小程序，选择离病变最近的左侧外耳道，得到经过左侧外耳道的CT扫描基准面和靶点层面。在患者头部体表标记。“度若飞”激光框架配准基准面标记点，还原CT扫描坐标系，确定靶点平面，正侧位激光交叉点对准靶点。选择左额部中线旁开2.5厘米穿刺点，旋转激光得到穿刺方向。“度若飞”耗材记录方向，确定深度。撤除定位装置，常规消毒铺单。撤除定位装置，常规消毒铺单行颅骨钻孔穿刺术。一次到位，一针见血。关闭左侧切口，右侧行侧脑室外引流。术后情况
术后复查CT，十环。患者术后次日晨查房神智清醒。右侧肌力1级。讨论
去年2月《柳叶刀·神经病学》发布的MISTIE期研究被认为是高血压性脑出血微创治疗最有代表性的研究，即使这样精心组织的全球发达国家为主的研究，在神经导航的引导下，也只有58%能够达到满意的定位精度。统计平均一个医生需要十次操作才能达到满意的定位精度。尤其是丘脑出血的定位精度更加糟糕。
即便是这样的定位精度，也得出了三个结论：1.微创是安全的；2.可以明确降低死亡率；.降低致残率不明显，但如果残留血肿低于15毫升，功能改善和血肿清除率线性相关。很多神经科专家评价MISTIE预示了脑溢血的微创方向是光明的，美国神经外科机关刊物《Neurosurgery》杂志今年5月评论这个试验价值尤胜年脑梗死动脉取栓的阴性结果试验（两年后5年试验结果大翻盘，导致全球脑梗死取栓如火如荼）。
文章认为，精准的定位是一切治疗的基础，做到长轴穿刺（管道在血肿横径中2/，纵径过/4）才能达到最佳的血肿清除效果，改善预后。度若飞作为精度速度易用度高度结合的技术，可以让技术精准快速便捷，能够迅速普及，利于开展多中心大规模临床试验，高血压脑出血的微创治疗的正向结果应该可以期待。今年8月发表的《高血压性脑出血中国多学科诊疗指南》更指明了这个方向。
精彩点评
高血压脑出血是神经科的常见病，对于小脑幕上高血压脑出血，除引起严重颅内高压或可能并发脑疝的脑出血手术指征较为明确外，各部位、各种类型中小型血肿的手术指征争议颇多。理论上尽早清除血肿可减轻血肿造成的继发性脑损伤（Fe2+、炎症因子、脑水肿、白质损伤），而传统的开放手术，因手术本身造成的损伤（皮层切开、脑组织牵拉、电凝操作等）可能不同程度抵消了血肿清除的疗效，而基于立体定向技术的微创血肿清除可能有助于改善预后。
丘脑部位深，生理功能重要，丘脑出血病情复杂，预后一般不佳。对压迫中脑导水管和第脑室的丘脑出血需要及时处理，而对于未压迫中脑导水管和第脑室的丘脑出血是否需要手术值得探索。医院周仁辉主任团队利用“度若飞”激光立体定向仪精确定位微创穿刺术成功治疗了1例丘脑小血肿患者，取得较好的疗效，患者术前神志昏睡、右侧肢体肌力0级，术后第2天神志清醒、偏瘫侧肢体肌力1级，体现了立体定向微创穿刺引流治疗深部脑出血的优势。
立体定向技术目前包括有框架脑立体定位技术、无框架脑立体定向手术（手术机器人）、方体定向技术和神经导航技术等。“度若飞”激光立体定向仪应该也是一种较为简便、精确的立体定向技术。
针对本病例报道，提几点建议：1.评估意识障碍尽可能量化，比如GCS评分；2.对“度若飞”激光立体定向技术文中最好交代其工作原理及技术要点；.应展示术后颅脑CT复查结果，与术前颅脑CT进行比较。
龙连圣教授医院神经外科主任为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。投稿邮箱：shenwaizixun16.