综述侧脑室出血的外科治疗

脑室出血(intraventrieularhemorrhage,IVH)通常指自发性,即在非外伤因素作用下颅内血管发生破裂,血液破入脑室系统。IVH是脑出血和蛛网膜下腔出血的常见并发症,脑出血并发IVH的发病率为42%一52%,IVH的致死率为50%~80%。文献报道,低体质量早产儿的IVH发病率为15%~20%,病死率为20%一50%。IVH的致死、致残率高,内科治疗疗效差,因此近年来研究者们一直在探索更为理想的外科治疗方法。

一、分类及病因

IVH分为原发性脑室出血(primaryintraventricularhemorrhage,PIVH)和继发性脑室出血(secondaryintraventricularhemorrhage,SIVH)。PIVH指脉络丛血管和室管膜下1.5cm以内的出血;SIVH指脑实质内或蛛网膜下腔出血,血液破入脑室系统,临床上以后者多见。PIVH常见的病因为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血。SIVH常见的病因有高血压性动脉硬化、颅内动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等。IVH常见的出血部位依次为壳核(35%一50%)、脑叶(30%)、丘脑(10%一15%)、脑桥(5%一12%)、尾状核(7%)和小脑(5%)。

二、病理生理学基础

IVH产生的血肿吸收缓慢并可产生急性神经功能恶化,其病理生理学基础复杂多样,具体包括:当发生血肿堵塞室间孔或中脑导水管及脑室系统铸型时,脑脊液循环通路受阻形成脑积水;急性脑积水和脑室血肿的压迫作用导致脑室扩大,从而使颅内压增高和室周血流缓慢;急性颅内压升高可使脑干受压变形而导致昏迷和死亡;血液中凝血酶诱导产生的神经毒素作用,直接作用于脑实质并产生损伤;IVH后血液进入蛛网膜下腔,红细胞破裂分解释放儿茶酚胺、5-HT等血管活性物质,同时产生大量自由基、酸性代谢产物从而引起脑组织缺氧、脑血管痉挛,使脑组织进一步受损。有文献报道,脑室扩张、脑室血肿体积大小和颅内压增高是判断IVH预后的指征。Mohr等研究了9l例颅内动脉瘤所致的IVH,认为脑室扩张的程度与动脉瘤所致IVH的预后联系紧密,认为脑室扩张是IVH最主要的病理生理学机制。

三、分级及评分

目前常用的IVH评分系统分成人IVH和婴幼儿IVH两种。成人IVH常用Graeb评分方法。有学者在原有Graeb评分的基础上制定了修正型Graeb评分(modifiedGraebscore,MGS)方法。婴幼儿IVH常采用Papile评分标准。以上评分及分级方法主要用于CT影像学上对脑室内出血量及出血范围的测评,进而评估IVH的严重程度。

四、手术时机

IVH血肿常于发病6h内继续扩大,Qureshi等报道丘脑出血破人脑室,在出血min后血肿方趋于稳定。超早期手术(发病后6~8h)曾被许多学者所肯定,因其可较早地清除血肿、减轻脑水肿,促进神经功能的恢复,然而其具体疗效尚有待于进一步论证。在出血24h内,血液凝固过程中可释放凝血酶,致使临近脑组织发生水肿,破坏血脑屏障并产生细胞毒作用。因此,笔者认为6~24h为最佳手术治疗时机。但在现实情况下,对于6h以内病情危急、生命体征不稳、意识障碍严重甚至出现脑疝的患者应立即手术;超过24h甚至72h后,在脑组织水肿严重、出现较多并发症的情况下,实施手术治疗仍有现实意义。

五、外科治疗

对于IVH应尽早实施外科手术治疗。应迅速清除脑室内积血以减轻占位效应、分流脑脊液或改善脑脊液循环、降低颅内压以及减轻脑神经功能损害。常用的外科治疗方法如下:

1.侧脑室穿刺引流术(externalventriculardrainage.EVD):

该方法简单易行、安全有效,可明显降低致死率,临床上常作为治疗IVH的急救措施。局部麻醉下施行单(双)侧侧脑室引流的优点是:创伤小;通过及时清除脑室内或脑实质内血肿从而调节脑脊液循环通路,可减轻脑积水,控制颅内压;可避免因早期为降低颅内压及减轻脑水肿而过多使用甘露醇所带来的肾功能损害等不良反应。其缺点包括血肿清除不完全、持续的脑室外引流易发生引流管堵塞从而导致降颅压效果差、易发生感染。有文献报道,未能清除附着在脑室壁上的血块甚至可诱发帕金森病。

2.开颅血肿清除术:

该方法术野暴露好,可在短期内迅速清除血肿。此外,开颅清除血肿止血充分,可缓解脑水肿和改善脑脊液循环通路,降压效果好。该方法的适应证包括:

(1)CT检查见血肿体积较大(幕上血肿40ml,幕下血肿10m1);

(2)中线结构移位明显(移位1cm)、脑室或脑池受压明显;

(3)意识障碍程度进行性加重;

(4)颅内压监测显示压力持续在2.67kPa(mmH:O)以上,并呈进行性升高表现;

(5)有局灶性脑损害体征,格拉斯哥昏迷评分(Glasgow







































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