本期为Worldneurosurgery定期连载的《急诊神经外科手术图谱》著作第八期。本期主要内容为脊柱闭合牵引的应用，《急诊神经外科手术图谱》系列内容包括6部分（共29个章节）：第1部分：脑外伤和脑卒中；第2部分：脊柱急诊手术步骤；第3部分：非创伤性急诊手术；第4部分：战时急诊手术；第5部分：重建手术;第6部分：小儿急诊神经外科特殊注意事项。
往期回顾
第一期--硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗
第二期--慢性硬膜下血肿
第三期--去骨瓣减压术治疗脑卒中和颅内高压，及腹部脂肪层保存骨瓣
第四期--静脉窦损伤的治疗
第五期--额叶和颞叶脑挫裂伤手术（含脑叶切除）
第六期--小脑卒中和枕下外伤的外科治疗
第七期--自发性脑出血清除术
第八期--脊柱闭合牵引的应用
引言
急诊脊柱闭合牵引技术可应用于外伤后继发颈椎错位和/或颈椎失稳的患者。若受伤当时不适宜行闭合复位，则采用轻量负重（5-10磅）即可保持对位对线、制动失稳脊柱。骨折脱位复位及增重（10-18磅）复位能够缓解脊髓和神经根受到的压力。在牵引成功之后，支具固定或手术为后续治疗措施。若牵引失败，则需要手术行后续治疗。在麻醉下操作（Manipulationunderanesthesia,MUA）对于清醒牵引复位失败患者可能更有帮助1。负重Halo头环牵引可在需要时转换为长期halo-vest架。最常用的牵引系统是Gardner-Wells(G-W)牵引弓和Halo头环。
适应症
创伤性骨折/脱位导致的颈椎错位
由错位引起的脊髓/神经根受压
外伤性骨折或韧带失稳继发的颈椎不稳定，需要制动但单独的外部矫形器无法提供足够制动效果
清醒、可配合患者
复位过程中有影像学/临床可用的监视措施
无颅骨骨折或牵引钉处无骨孔
无寰枕关节脱位或寰枢关节脱位或全部节段无完全性韧带损伤
在预计需处置的节段尾侧端无骨折或脊柱不稳定
无明确的创伤性颈椎间盘突出相关症状，因其会在牵引后加重神经障碍
操作前注意事项
影像学成像
X光图像和/或CT图像证明存在骨折、半脱位、错位和失稳（图11.1）
牵引弓核磁共振成像（MRI）发挥的作用仍存在争议2：1/3至1/2关节面半脱位患者的MRI结果表明存在椎间盘突出或破裂。而在脊髓腹侧受压时行内联牵引可能导致神经损伤。但是，研究表明，尽管存在腹侧椎间盘突出，但仍有少于1%患者在行颈椎牵引后存在永久性神经功能恶化。根据得到MRI检查的时间，早期复位的优势与面对潜在不确定的腹侧椎间盘突出压迫带来的风险需要仔细权衡。对于清醒、可配合患者，在体格检查的同时可增加牵引负重并观察，故牵引前MRI检查实用性较低。对于无意识患者，则应当尽最大努力行牵引前MRI检查。不完全损伤患者其神经功能恶化风险极高。
a
b
图11.1脊柱滑脱患者侧位片。放置牵引弓、行负重牵引前，由于双侧关节面脱位，导致C4-5节段高级别脊柱滑脱。
药物治疗
全身给药：根据情况静脉注射（IV）非镇静止痛药（吗啡，芬太尼）和肌肉松弛剂（苯二氮卓），以便患者配合并成功复位。
局部给药：1%利多卡因或1%利多卡因/0.5%布比卡因（1:1混合）用于牵引钉进钉处头皮及颅骨骨膜局部麻醉。
术野准备
进钉点行酒精和聚维酮/碘消毒。
置钉处涂以抗菌素软膏。
操作过程
体位（图11.2）
图
操作步骤
精要
图11.2
患者牵引复位的体位通常为仰卧位，头位正中
在仰卧位时，放置“开放的”头环较闭合的头环更容易。操作前检查X线侧位片位置是否正确。如果需要减少脊柱后凸，则可放置肩辊。如果计划最终行halo-vest架牵引，则可“预留置”halo-vest支具的背心方便患者躺卧3。
选择进钉点（图11.3a,b）
a
b
图11.3a,bEAM：外耳道;Superiortemporalline：颞上线;Frontalsinus：额窦;XPinsites：进钉点;Iodine：碘伏;Mastoid：乳突
图
操作步骤
精要
图11.3
（a）Gardner-Wells牵引弓。需要置入2钉，（A，绿色）理想的进钉点应沿颞上线、在颞肌肌腹上方（图中标为皮下透明区）、耳廓上方大约3-4厘米处。对于中性牵引，进钉点在外耳道连线正上方。为诱导屈曲矫正（如小关节跳跃），则进钉点在外耳道后方3厘米处（B，红色）；为诱导过伸（如半脱位），则进钉点在沿颞上线处、外耳道前3厘米处（C，蓝色）。酒精和碘伏皮肤消毒后，行局部麻醉。
（b）Halo牵引头环。需要置入4钉，用记号笔标记位置：两孔在前侧，两孔在后侧。前侧两孔位置应当在眶缘上方1厘米、外半侧眶部上方处（以避开眶上神经、滑车上神经和额窦）。后侧两孔应在乳突区。酒精和碘伏皮肤消毒后，行局部麻醉。
Halo头环牵引能够与MRI兼容模组相匹配，以便于后续影像学检查。负重通常与MRI模组不兼容，再行MRI检查前必须去除负重。
确定没有颅骨骨折或计划进钉点没有骨孔。不要将牵引钉置入较薄的颞骨鳞部。
助手把持Halo头环的同时选择进钉点，或在选择合适进钉点时，使用“负压吸引杯”固定架固定头环。进钉点应围绕头部对称分布。
进钉点应在头皮和Halo头环之间留有1-2厘米间隙。牵引钉应垂直于颅骨进钉4。
皮肤酒精消毒后用聚维酮碘。将上述提到的利多卡因或利多卡因/布比卡因混合液注入计划进钉点头皮下及骨膜下。置钉前可切开头皮以避免皮肤菌落污染。
置入牵引钉（图11.4a,b）
a
b
图
操作步骤
精要
图11.4
（a）Gardner-Wells牵引弓。将牵引钉顺钳口钉入头皮及颅骨膜。同时旋紧两侧牵引钉，直到一根钉的扭矩指示器伸长大约1到2毫米，提示已充分拧紧螺丝。
（b）Halo牵引头环。将对角线两侧螺钉同时旋紧直到“手指无法拧动”。此时，使用扭矩扳手充分安全的固定螺钉的紧固度至预设的最大扭矩（成人8英寸-磅）。
注意眼部及眉弓，避免损伤眼球。
对于儿童：使用较低的最终扭矩拧紧螺钉（3-10岁儿童为4-8英寸-磅，小于3岁儿童为2-4英寸-磅）
使用多枚牵引钉（6-10）来均匀分散周围压力，并避免骨折或螺钉穿入颅骨过深。如果有条件，应使用特制的短头、宽轮缘的儿童螺钉
牵引负重与反向牵引（图11.5）
图
操作步骤
精要
图11.5
将已打结的绳子固定到钳口或Halo头环上，通过吊在床头的滑轮，将其与负重相连。
用加垫固定带固定患者脚踝、腕部和肩部，以防患者在牵引过程中向上滑动。
如果需要牵引固定枕骨和C2之间的不稳定骨折，则首先从5磅开始，若在放射成像下无明显改变，则可增加到10磅。
C2以下，则从10磅开始，以抵抗头部对C2的力量。C2以下每个节段增加5磅（例如，C4骨折给予20磅）。
颈部牵引最好在透视下完成，或者在增加负重后立刻进行X光检查，并且以30分钟为间隔评估治疗进度。每隔10分钟进行神经系统查体。每次仅增加5磅并复查影像学。当观察到下述情况，停止增加负重：（1）影像学检查可见脊柱重新对位对线，（2）神经功能障碍加重，（3）非预期的影像学改变（错位加重、牵引至头侧椎间盘水平导致椎间盘间距增大、或棘突岔开、或关节面增宽），和/或（4）患者表示严重不适感。
放置支具背心（图11.6）
图
操作步骤
精要
图11.6
选择适合患者合适尺寸的背心。用支撑杆将头环后环和背心后部连接。
用支撑杆将头环前环和背心前部连接。将背心的前后两半侧相互连接。连接到位后，用扭矩扳手将头环固定在支撑柱的每个连接点上，保持头部位置正确。放置到位后立刻复查X线，并在术后第1天和第3天再次复查。
重要提示：不同品牌和款式的Halo背心和头环都附带详细的使用指南。建议在使用这些器材前仔细阅读该使用指南。
背心尺寸不合适会导致对位对线失败。
如果背心后半侧没有“预先留置”，可将患者“圆木”状翻动，或在手动小心牵引情况下将头部抬高30°。
将扳手贴在背心前侧，以便紧急情况下使用。
注意肩部、背部和胸部凸出部位的压疮。
术后影像（图11.7）
图
操作步骤
图11.7
图11.1所述患者用牵引弓牵引后的颈椎侧位片。给予负重牵引后，C4-5水平脊柱对位对线明显改善，但患者要求开放减压并内固定。
行Halo牵引固定后再次行影像学检查，确认受损节段复位情况十分重要。
术后管理
监护
每2小时监测一次神经功能情况和重要生命体征。
监测皮肤破损/褥疮。
药物治疗
可给予镇痛治疗及肌松药物。
影像学检查
常规每日复查X线侧位片，负载重量改变、更换床位后再次复查。
牵引钉钉孔管理
Gardner-Wells牵引钉每24-38小时检查一次，确保弹簧负载压力指示器仍然凸出。Halo头环钉在术后24小时和48小时重新旋紧至8英寸-磅。加压超过该值可能导致穿透颅骨、骨折、牵引钉松脱和/或感染。
每2天用双氧水或聚维酮碘软膏处理钉孔以保持局部清洁。
后续管理
在成功恢复对位对线后，决定支撑固定、Halo头环固定（见11.6）或手术。
复位失败，通常选择后续手术治疗。
特别注意事项
儿童患者需要特别注意牵引钉数量和钉的扭矩压力（见上文）。对于强直性脊柱炎患者7,8，建议行轻度颈部牵引（5或10磅）。小重量长期牵引可以获得预期矫正，最终目的是将脊柱矢状面曲率减少到骨折前情况。过度牵引或过重负载矫正可能快速导致矫正失控或错位及神经功能损伤。
对于关节交锁患者的牵引，可在两侧交锁的关节面上用柔和的屈曲力牵引，或在单侧交锁关节面处用屈曲及轻度旋转的方式将侧方关节面牵开。可以逐步增量重量，直到交锁的关节面归位。归位后，缓缓降低负重至5-10磅，同时通过滑动肩辊的方式使颈部轻度过伸，以减少脱位。负重降低后，保持负重于5-10磅并固定，知道后续确切治疗（如手术）完成。
参考文献：略
王元，博士，医院神经外科，主治医师
编译者1：江伟，博士，医院神经外科；编译者2：王元，博士，医院神经外科；审校：李维新，医院神经外科副教授，副主任医师，脊柱脊髓组组长，硕导，中国医师协会神经外科医师分会脊柱脊髓专家委员会委员；中华医学会神经外科分会脊柱脊髓专家委员会委员；德国慕尼黑大学神经外科访问学者；美国华盛顿大学脊柱脊髓治疗中心联合培训导师。
往期回顾
第一期--硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗
第二期--慢性硬膜下血肿
第三期--去骨瓣减压术治疗脑卒中和颅内高压，及腹部脂肪层保存骨瓣
第四期--静脉窦损伤的治疗
第五期--额叶和颞叶脑挫裂伤手术（含脑叶切除）
第六期--小脑卒中和枕下外伤的外科治疗
第七期--自发性脑出血清除术
会议信息和学习班的发布、咨询、报名，参与编译及审稿投稿，品牌合作，请找“神外助理”！加好友方式：小孩白癜风早期症状白癜风青少年基金会
