西方的精神科对于创伤的是阶段性的，有的时候很少，有的时候又会给予很多，我认为这不是偶然的，其实是镜映了那些创伤个体的状态，他们有的时候头脑中会有过多的创伤性的记忆被淹没，而在另外的时期他不记得那些经历，或者说把它们排除在自己的大脑或心灵之外，个体的心理反应就是不连续的。对于创伤以及创伤所产生的那些结果我们很久以来就已经知道了，弗洛伊德同时代的一个同事在年就写了本《人格解体》，书里就描述了创伤所产生的一些解离现象在躯体上的反应，不过这本书很快就被人们遗忘，一直到年代发生了三件事情使得人们重新去创伤。第一件事是发现了有多重人格，也就是解离性身份障碍，这些书变得非常畅销。第二件是越战士兵终于能够去谈论创伤性的经历，第三件是女权主义的兴起，使得女性有更多机会彼此交谈发现别人在童年期是有过性侵经历的，而这些经历之前都没有讲述过，所以这三点综合起来可以让人们看到创伤可以给人们带来怎样的伤害，所以人们重新对创伤和解离有了对话，这些对话一直延续到今天。
最近位女性出庭作证前美国奥运体操队队医拉里·纳萨尔对她们进行了性侵。阿奎丽那法官最后宣判纳萨尔获刑最高年。这位女性法官在宣判中说到：“在宣判前，我有话对受害者们说——你们再也不是受害者了，你们是生存者。把你们的痛苦留在这里，去吧，去外面追逐你们的辉煌。”
每一次大战之后人们都会遇到创伤后的状况，例如活下来的士兵跟当初离开时已经完全不一样了，不同的战争给予这种情况不同的命名，所有这些命名中都包含了一些共同的内容，例如他们会出现记忆闪回，有一些解离状态，他们也会用一些药物去处理出现的强烈情感体验，所以人们都知道了经历战争就会影响个体的心理状况，即便是本来心理健康的人们遭受了足够多的创伤，也会给他带来永久性的损害。年有心理学家写了本书，书里就比较了遭受性伤害与其他创伤性反应，书里描述了一些案例，比如小孩遭受了虐待，特别这些虐待他的人是他所依赖的父母，结果是带给他们的损害跟战争所带给小孩的损害可以是一样的。解离现象可以说是适应环境的一个极大体现，解离状态是为了让个体去承受已经发生的事情，例如一名战士目睹了战友被杀害，他表现出解离的状态，以此去应对强烈的恐惧和愤怒，例如一个小女孩被强奸，为了在心理上能够生存下来，她也会呈现出解离状态，她不会感受到身体层面的那些知觉，而像是从上而下俯瞰另外一个人所受的遭遇。这样的反应可以是适应性的，是为了避免体验到严重的痛苦、恐惧和惊惧，但是如果当别人再度提及创伤性遭遇，个体继续呈现出解离性反应，那这种解离状态就不是适应性的了。
近些年来精神分析越来越到创伤，一个领域是有些看起来是边缘性人格障碍的病人，其实是遭受了创伤所导致的各种问题，因此他们并不是心理发展或发育所带来的问题，这些创伤性影响因素比如说童年期虐待；第二个领域就是创伤的跨代性传递，父母这一代遭受创伤没有得到及时帮助出现了解离现象，然后在养育子女的过程中，对孩子造成创伤使得孩子也会出现一些解离性反应，在很多精神分析治疗中可以发现很多病人所体现出来的是父母的创伤。身为治疗师我们并不能总能意识到病人存在创伤性经历，因为这些创伤个体也可以是自体保持在一个稳定状态，直到他生活中某些事件激发了他潜意识中遭受的创伤经历，这个人就发生了改变。例如我们常常在临床中发现的一个现象就是，比方说一个女性患者，她在之前的上学、工作、婚姻育儿中都还表现的蛮好，直到她孩子长到她当年遭受虐待的那个年龄，这个母亲就会出现解离性反应，她就突然变成了另外一个人，直到这个时候你才能就她的变化做出诊断，这个现象也可以发生在治疗中期，病人突然发生了一个转变，她变成了另外一个样子，让人觉得这个变化还挺神秘的。
治疗师识别解离和创伤上遇到困难的第二个原因是病人会出现记忆的受损，这是创伤所导致的。病人有可能知道或者不知道他所遭受到的创伤性经历，或者他有些假性记忆，在记忆上出现了错构，他知道被别人不好的对待，但他可能记错了人，有的时候病人的记忆让我们很困惑，治疗师有时很难知道病人到底经历了什么，有的时候需要知道一些外在信息，例如家庭成员告诉你病人在小的时候被虐待过，或者法律机构告诉你这个病人小时候经历过伤害，有时候病人知道创伤的发生，但不知道发生了什么，这也是因为他们的记忆因为受到创伤所致。
弗洛伊德早期时候，他还是蛮幸运的，因为早期病人的记忆是被压抑的，通过治疗这些记忆可以被想起，等到他职业生涯后期他发现事情也没有这么简单，可能有些记忆就一直没有办法被想起，可能治疗师所能做的就是帮助病人去重构可能发生了什么，现在我们知道有些记忆并不是被病人压抑了，而是在遭受创伤后脑内糖皮质激素升高进而抑制海马功能，海马是跟记忆有关的，也就是说病人没有办法知道我当初是在那里，发生了什么，这种情境记忆正常人是可以有的，对创伤性人群来说就不太能有这种记忆，他们会有一些躯体记忆或者情绪记忆，也就是说他的身体会记得发生过什么，当他遇到某些触发因素的时候，他的情绪可以变得沮丧难过，但他在意识上不记得发生了什么。
有的时候治疗师可以从病人的个人生活史中知道他在很小的时候就经历过创伤性事件，例如病人在0-2岁时是在孤儿院度过的，或者他的父亲有饮酒上的问题，常常会乱发脾气，有的时候治疗师并不能了解到病人有何种创伤性经历，只是在某种情境出现后病人出现了解离性反应你才能知道。如果你遭受了创伤，有人帮助你理解发生了什么，有人帮助你理解了你的感觉，如果创伤不是重复出现，个体也不会发展出解离性的应对模式，如果遭遇创伤而缺乏环境中给予的支持，也没有人帮助你了解创伤，这样就会给个体制造一些问题。有些人童年期也经历过性虐待，但是并没有出现解离性反应，这是因为有人跟他去交谈，并且性侵停止了，所以他们不会发展出解离性反应。那些不幸的人们遭受了创伤却没有人跟他们交谈，就会发展出D型混乱型依恋模式，也就是混乱的解离性依恋模式，依恋对象既让他感觉到安全又让他害怕，并且这种害怕是没有办法解决的。
治疗中的移情与反移情
我们通过反移情是可以假设这个病人是有创伤经历，可能出现了解离反应的。要注意的第一点是对于已知有创伤的病人，他们已经告诉你小时候有虐待经历，那就要去了解一下他是否有解离性体验。但有时病人并不知道他们被虐待了，要么是忘记要么他也不了解别人是怎样的情形，所以他并不知道自己被虐待被忽视其实是不正常的，如果治疗师认为病人有创伤性经历，而病人自己对此却并不的时候，那就要去倾听他是否有解离性反应，关于解离给予治疗师的一个线索就是病人没有办法对此经历进行叙事，他不能很有层次的去讲述自己的经历，所以让治疗师很困惑，什么时候发生了什么，病人没有办法非常直接的告诉你，如果出现了这种状况你就要提醒自己是否出现了解离。
对于创伤性病人，治疗师常见的第二个反移情是你会出现恍惚，会想睡觉，有被催眠的感觉，你没有办法对病人所说的内容保持，集中注意力。这样一种变化其实还蛮微妙的，治疗师会感觉到自我催眠，恍恍惚惚。
第三个常见反移情是治疗师会出现强烈的拯救幻想，特别是治疗解离性身份障碍的患者，你会发现你对这类病人所做的或者想要做的会远超过其他病人，你的治疗反应超乎寻常，你特别想要去治愈想要去拯救病人，你觉得他的经历实在是太悲惨了，你一定要拯救他。这一点也提示说这个病人是有创伤经历的，也是有解离性反应的。
最后一点是病人在治疗中突然出现了一些变化，你就要警觉病人出现了解离性反应，例如一位女性病人在治疗中突然变得像一个小女孩那样去交谈，这不是因为她出现了退行，而是在人格上出现了转变，有的时候是个比较有礼貌的情绪稳定的病人，突然出现了要威胁治疗师，而且是之前从没有表现出来的，治疗师就要去应对病人此刻出现的自我状态，这种状态也不是连续出现的，他可能也会忘记自己之前的样子，这种转变会表现的比较戏剧夸张，提示治疗师病人出现了解离症状，这种反应不会在治疗一开始就出现，因为病人在治疗之初往往需要花很多时间在治疗中感觉安全，之后才能向你显现出解离症状。
如何治疗
第一是需要跟病人建立安全感，治疗师要表现的比较一致，要维持明确的界限。听上去很容易，但实际不是这样的，因为病人总要去试探检验界限，例如一位女性在童年期遭受过虐待，当她面对男性治疗师的时候，她就会想要去诱惑治疗师，看这位治疗师能不能被她所引诱，病人会表现的比较情色化，并且会跟治疗师争论要求治疗师为她对执业规则做出破例，身为治疗师不能做任何违反职业准则的事情，不能跟这样的病人发生关系。病人无论是经历了灾难，或者是关系层面的创伤，治疗师要特别小心的去维持一个清晰的界限，你要很明确的对治疗时间、治疗费用、如果不在病人如何联系到你有交代，因为创伤性病人的界限感受到伤害，他们总会去检验并去寻求界限的建立，例如她看上去是要攻击界限，其实在潜意识里她是想要看一看治疗师能否去维持和保护你们之间的界限。
第二点原则是你要表现的真实，因为这些病人在治疗中会发展出强烈移情，她害怕你会变成她过去经历中的施虐者，这个时候治疗师可以说我就在这里，坐在椅子里，我不会去伤害你。这几句话当你面对其他病人时是不必要这么说的。
第三是你要承受在她心目中你是被扭曲的，你可能想要说一些听上去非常正确的话，但你不要那么去讲。例如你可以跟病人说，你感觉到我对于你来说是个危险的人，你能不能多说一说，而不要想要去证明你对她来说没有那么危险，当然这是个很自然的反应。但我们面对创伤病人时，不是从理性层面上去工作，而是帮助她去探索那些令她恐惧的强烈情绪，治疗师不要急着去防卫自己。
第四是在治疗中病人可能会出现不同自我的转换，例如有时她会变得像个小女孩一样，有时会表现得威胁他人，重要的是治疗师要把这些不同的表现当作是个体不同的部分呈现出来，他们都属于一个人，这些都是个体不同的主观体验，而不是出现了许多人，所以你不要把她人格的某个状态和她人格的另外一个状态进行对抗，因为有的时候她所表现出来的某种人格状态就是对虐待者的认同，那这部分也是需要给予到帮助的，例如对于病人比较愤怒的自我状态，你让病人知道说其实你表现出这样的状态也是想要帮助到自己的，只不过我不喜欢你对待自己的这种方式，但这也是属于你的一部分，我们也要尊重这部分并且整合进来，所以治疗师面对病人不同的自我状态，你不要按照自己的喜好去厚此薄彼，你要帮助病人理解到把她幼稚的那部分能够整合到她全部的人格中来，而不是付诸行动的表现出来。
最后的也许是最重要的一般原则就是在工作中你要尽可能的慢一点，而不是迫使病人去想起某种记忆或者回想起某种强烈的情感，你要用慢慢工作的方式帮助病人建立起安全感，欲速则不达，越慢其实是越快，如果你很快的跟病人进行工作，你要当心可能给病人造成二次创伤。也许你会成为她生命中过往的那种权威性人物，激发病人产生创伤性体验。
跟创伤性病人工作大概要经历三个阶段，第一个阶段是要强调病人的自我，要控制症状，例如控制自伤，控制病人不同自我状态的变化，以及想要某种人格状态付诸行动的表现出来。你要帮助病人发展出一些策略控制出那些症状，而不是急于跟病人讨论创伤性内容和感受。病人要先自我关心并且能够控制住危险症状，然后才能跟你讨论创伤性内容和感受，也许这样的过程要经历几年，然后就会进行到治疗的第二阶段，病人能够感受到她的那些情感，治疗师也知道最终病人是要表达她的那些情感的，如比较原始的愤怒、痛苦、悲伤，以及嫉妒别人没有创伤性经历，第三是自我巩固阶段，这三个阶段每一个都是需要长期工作的。
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