2岁的颅脑外伤患儿凝血功能为什么这么差？
这是那天在《小神论经》群里讨论的一个病例
病例简介：
2岁女孩，因摔伤后昏迷2小时入院，患儿1天前曾跌伤头部，前额肿胀，无不适，未予特殊处理。入院2小时前从1.2米窗台跌下，后脑勺着地，当即出现昏迷、抽搐，口腔出血，送我院途中口腔仍出血不止，排红色血尿，全身冰凉。
平素体健，无明显出血病史，无手术史。无特殊家族史。生长发育正常。
体查：T35°C，P次/分，R36次/分，BP65/30mmHg，Wt9kg。深昏迷，皮肤苍白，弹性差，四肢厥冷。头枕部、额部皮肤肿胀、瘀黑，双瞳孔2.5mm，对光反射迟钝。舌面见一挫裂伤口，活动性出血不止。双肺闻及少许湿罗音。心音欠有力。腹平软。生理反射消失，未引出病理反射。
入院检查结果：
凝血功能：PTS，PTA、PT-R、INR测不出，FBC0.52g/L，APTT69.4s，TT44.9s。凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ正常。
血常规：WBC8.0*10~9/L，RBC2.4*10~12/L，HGB65g/L，HCT20.50%，PLT72*10~9/L。
血生化：BCO.31mmol/L。
血气分析：PH7.30，HCO3-12.3mmol/L，TCO.1mmol/L，BE-14.1mmol/L，PCOmmHg。
肝肾功能：ALTU/L，TP45g/L，ALB29.9g/L，ASTU/L，CKU/L，LDHU/L，GLU16.48mmol/L，LAC68.51ng/dl。
头颅CT：双侧枕顶部硬膜外小血肿，小量蛛网膜下腔出血，双侧枕部颅骨骨折征，矢状缝部分稍分离。双侧枕部、额部头皮软组织肿胀。
是什么原因导致凝血功能这么差？
1、DIC2、血液病3、外伤性休克4、创伤性凝血病
答案是：4、创伤性凝血病。
创伤性凝血病
定义：创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。
它包括有：急性创伤性凝血病(acutetraumaticcoagulopathy,ATC)、创伤早期凝血病(earlycoagulopathyoftrauma,ECT)、创伤诱发性凝血病(trauma-inducedcoagulopathy,TIC)和创伤-休克急性凝血病(acutecoagulopathyoftrauma-shock,ACoTS)
诊断标准：（成人标准）
1、实验室标准
PT＞18s
APTT＞60s
TT＞15s
2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。
危害：
1.创伤患者发生凝血病(ATC)与输血需求更高、重症监护和住院时间更长、机械通气的时间更长，和多器官功能障碍的发生率更高相关。
2.凝血病患者的死亡率是无凝血病患者的3-4倍，而凝血病患者伤后24小时内的死亡率高达无凝血病患者的8倍，病死率接近50%。
3.脑组织创伤可能易发生急性创伤性凝血病，约1/3的创伤性脑损伤(traumaticbraininjury,TBI)患者存在凝血病，尽管目前仍不清楚TBI相关凝血病与创伤相关凝血病是否有根本上的不同。
发病机制：
正常的凝血过程是止血与纤维蛋白溶解过程之间的平衡，它可以控制轻度创伤后的出血，同时预防不适当的血管内血栓形成。创伤患者凝血病的病因是多因素的，且其促成作用具有一定程度的重叠，取决于创伤和复苏的性质。
其发生机制可能：
1、严重组织损伤：内皮细胞损伤，激活凝血进程，使凝血因子减少；激活纤溶酶，使纤溶活性增强，从而加重凝血病。
2、休克：组织低灌注诱发凝血病。组织内皮细胞损伤和休克是诱发创伤凝血病的两个关键因素。
3、血液稀释：因为大量液体复苏使凝血因子稀释。（小厮：但患者在液体复苏之前就表现出凝血病，提示在创伤早期血液稀释并不是凝血病的主要原因。复苏相关凝血病(resuscitation-associatedcoagulopathy,RAC)，目前也被称为医源性凝血病，是指休克治疗过程中静脉输注大量液体，或者不均衡的成分血输注诱发的凝血系统改变。）
4、低体温：低体温会抑制血小板的激活和聚集。低体温对凝血的影响包括血小板功能障碍和酶功能受损。
5、酸中毒：抑制各种凝血因子活性、促进纤维蛋白原降解。出血所致低血容量性休克患者的组织灌注不足可导致代谢性(乳酸)酸中毒，可因输入过多的氯化物和成分血而加重。pH小于7.2时，通过干扰包含钙离子和带负电荷磷脂质的凝血因子复合物的装配，出现明显的凝血功能障碍。举例来说，在pH值为7.2、7.0和6.8时，凝血因子Ⅹa/Ⅴa/磷脂质/凝血素(“凝血酶原酶”)复合物的活性分别降低50%、70%和90%。然而，单独纠正酸中毒并不总是能够纠正相关凝血病，表明组织损伤是还可以通过另外的机制造成凝血病的。
6、炎症反应：创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程。
7、弥散性血管内凝血—DIC是一种全身性的过程，可在弥漫性微血管血栓形成的同时引起消耗性凝血病。
8、凝血病的新影响因素：除了上面讨论的创伤相关凝血病的几种机制外，还有一些新研究的领域提示影响创伤相关凝血病的其他因素。1）微粒释放—初步研究提示，组织损伤可促进富含凝血酶的微粒释放进入体循环中；他们的局部效应有助于止血，而更广泛的全身释放可导致DIC样表型，这种表型可打破平衡发生凝血病。2）血小板功能障碍—血小板在创伤后止血方面起到关键作用。研究发现创伤患者入院时的血小板计数与输血和早期死亡率呈负相关，即使血小板计数在正常范围内亦如此。
急性创伤性凝血病—ATC是一种因严重创伤发生的止血障碍和纤维蛋白溶解激活为特点的疾病，它的生物化学上的证据出现在明显的酸中毒、低体温或血液稀释等临床表现发生前、并独立于这些临床表现。
病理生理：
致命性三联征，又叫死亡三角：1、低体温；2、酸中毒；3、凝血病。
三者相互作用，一旦形成恶性循环则导致死亡率升高。扰乱这种平衡的病因包括“恶性三联征”的典型要素：组织损伤和休克相关的酸中毒、躯体暴露和输液导致的低体温、输液或输注成分血制品导致的血液稀释。除此之外，进入循环的内皮细胞、血小板和白细胞来源的微粒和创伤相关原发性血小板功能障碍都被认为是创伤相关凝血病的促成因素。
与创伤后DIC关系和鉴别：
治疗：
1、目标：控制由凝血病引起的失血。随着对创伤后凝血病认识的加深，近年来在相应的处理上也较以往更为积极和时间提前。对于诊断为ATC的患者，建议进行以血浆为基础的复苏，将浓缩红细胞(PRBC)/新鲜冰冻血浆(FFP)或类似血制品(如PF24)/血小板的目标比值设定为接近1:1:1，而不是采用更低比值的方案。存在ATC的创伤患者更可能需要大量输血并获益于早期匹配输血。
建议优先应用TEG（血栓弹力图Thromboelastography,TEG)来指导输血和监测患者，而不是以标准凝血试验来指导治疗和随访。
原则：多用血制品，晶体液限量，纠正酸中毒，防止低体温。
2、近年的新进展是提出了一些新概念：
①“损伤控制复苏（damagecontrolresuscitation,DCR）”：与传统的“损伤控制外科（damagecontrolsurger,DCS）关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置。
②允许性低血压复苏：限制性液体复苏即低压复苏,指在出血控制前,通过限制液体输注速度和输液量,使血压维持在相对较低的水平（即允许性低血压）,直至彻底止血。目的是寻求一个复苏平衡点,既可通过液体复苏适当恢复组织器官的血液灌注,又不至于过多扰乱机体内环境和代偿机制。
③大剂量输血方案MTP：24小时内输血量≧患者循环血容量；24小时内输注的红细胞18-20U。目前尚无统一的MTP实施方案。
3、具体措施包括：
(1)积极处理原发创伤，控制活动性出血；
(2)实施恰当的休克复苏措施；
(3)注意体温监测，防治低体温。要从现场复苏开始就给予高度；
(4)早期积极补充凝血底物，包括红细胞、血浆、冷沉淀；
(5)早期恰当使用各种止血药物；
(6)警惕创伤急性期凝血病后继发的高凝状态和血栓形成。
Q：国内外有儿童创伤性凝血病的诊断标准和指南吗？
A：暂时没有。都是以患者的具体情况、所要达到的目的以及现有的条件综合治疗。
后记：这个病例的诊治
此患儿有明确颅脑外伤史，入院时存在伤口出血不止，低体温，休克，代谢性酸中毒，符合创伤性凝血病诊断标准，入院后即予上呼吸机维持通气和血氧饱和度、生理盐水扩容、输注血制品、补碱、止血药、血管活性药等抢救治疗。入院后给予积极输注血浆，冷沉淀，红细胞，白蛋白等。第二天测凝血功能正常，出血止，酸中毒纠正，血压未稳定，需血管活性药物维持。
参考文献：
1、BritishNationalBloodTransfusionService，AmericanCollegeofPathologists年指南。
2、中华医学会重症分会.低血容量休克复苏指南.中国实用外科杂志，，（2）：-
