慢性非癌性疼痛（chronicnon-cancerpain,CNCP）在人群中广泛存在，限制人们的日常活动，会降低生活质量。年，美国估计有1亿成年人受到CNCP的影响，相关治疗费用从美元到亿美元不等。经皮注射治疗常用于缓解疼痛，并作为药物治疗和物理治疗的辅助治疗方法。局麻药通常用于诊断性阻滞，而在局麻药中加入类固醇激素则常用来治疗慢性疼痛。虽然使用广泛，但激素治疗慢性疼痛的生物学理论和临床疗效尚不明确。Shanthanna等对RCT进行了全面的系统评价和meta分析，以评估类固醇激素和局部麻醉药联合注射的益处和风险，其研究结果发表在年11月的BJA杂志上。
方法
该研究检索了MEDLINE、EMBASE和CENTRAL数据库，检索时间从数据库建立到年5月7日。纳入患有CNCP且经皮注射局麻药（localanaesthetic,LA）或局麻药混合糖皮质激素（steroidmixedwithLA,SLA）的成年患者。如果纳入的患者患有已知的炎症性疼痛疾病，例如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮或痛风性关节炎，以及全身疼痛性疾病如纤维肌痛，则被该研究排除。
主要研究目标是比较使用SLA与LA进行注射治疗来缓解CNCP患者疼痛的效果。次要研究目标参考“临床实验的研究方法、监测及疼痛评估倡议IMMPACT”，包括在生理功能、情绪、总体患者满意度、副作用以及患者偏好方面的有效性，并比较疼痛缓解的持续时间，以及评估多次注射和激素剂量对疼痛的影响。采用NRS疼痛评分（0无痛，10剧痛）、ODI功能障碍指数（0%无功能障碍，%完全功能障碍）及QoL生活质量评分（0最差，最好）。研究中使用相对危险度（RR）表示疼痛缓解，对二分结果使用相应的95%置信区间（CI），对连续结果使用加权均数差（WMD）和相应的95%CI。当整合后的结果有意义时，报告危险差（RD）和需治疗人数（NNT）。
结果
本研究共纳入73项试验，根据注射方式不同，分为硬膜外和鞘内注射组（n=26）、脊柱关节及椎间盘注射组（n=3）、周围关节腔内注射组（n=7）、周围神经注射组（n=12）、软组织和关节周围注射组（n=20）、自主神经/自主神经节注射组（n=1）以及痛点或肌肉注射组（n=4）。在73项研究中，有69项研究被纳入meta分析。虽然中等质量证据表明SLA对疼痛缓解的效果略优于LA（42项试验共纳入例患者，RR=1.14；95%CI，1.03-1.25；NNT:13；图1），但是如果移除2项关于鞘内注射的研究，绝对风险差将下降将近50%（NNT:22），且经SLA治疗后，NRS疼痛评分的下降没有临床意义（MD=0.44分；95%CI，0.24-0.65；图2）。图1疼痛成功缓解的情况对比。图2以11分分级的疼痛减轻的情况对比。中等质量的证据表明各组之间在功能改善方面没有明显差异（RR=1.04；95%CI，0.96-1.12）；SLA在ODI评分方面略有改善（WMD-1.77分；95%CI，-2.99分至-0.56分）；而在整体患者满意度（RR=1.16；95%CI，0.96-1.40）和QoL评分（WMD2.59分；95%CI，-0.71分至5.89分）方面，各组间均无明显差异。大部分研究中并未报道临床上的副作用，而在仅有的报道中，各组间的副作用也没有差异。根据注射方式不同，各亚组之间疼痛缓解的效果没有差异（图3）。Meta回归表明激素剂量或多次注射与疼痛缓解不相关。图3不同临床类别中，疼痛成功缓解情况对比的亚组分析。结论
局麻药中加入激素获益很小且具有潜在的危害。单独注射局麻药不仅仅是诊断，也可以起到治疗作用。治疗时应考虑到患者的意愿，并与患者共同决策。即使使用激素，也必须避免长期或高剂量注射。
麻海新知述评
激素具有抗炎、稳定细胞膜、抑制神经肽的合成并阻断异位放电的作用，这些可能是其治疗CNCP的机制。然而，单独使用LA同样能够抑制异位放电并降低痛阈。临床中，单独使用LA主要用于CNCP的诊断，但其缓解疼痛的时间往往要超出预期。在最近更新的介入指南中，Huygen等指出可以对脊柱的某些结构采用LA注射治疗，伴或不伴激素。
激素有许多副作用，局部效应包括软组织萎缩和脱发。高剂量可能引起长久的肾上腺功能减退和代谢紊乱，还可引起阴道异常出血、血糖变化、感染、皮肤病变、体重增加、骨质疏松和骨折等。
已有大量研究表明，SLA在缓解疼痛和功能改善方面并不优于LA，且与是否加入激素相比，注射的部位更为重要。即便如此，医师在进行痛点注射时仍倾向于使用激素，因为激素不仅是强大的抗炎剂还可以延长局麻药的作用时间，而炎症又是很多疼痛性疾病的共同病理表现，所以传统观念认为添加激素可以增加疗效并延长镇痛时间。但实际上真相如何呢？这篇研究给了我们答案
该研究表明在局麻药中加入激素后，仅有1/13的患者疼痛缓解，而在移除2项鞘内注射激素的研究后，疗效下降了近50%，仅有1/22的患者获益，而且通常考虑到安全性很少使用激素进行鞘内注射。NRS疼痛评分也仅下降了0.44分，没有临床意义。在生理功能、整体患者满意度和QoL评分方面，LA和SLA之间也没有差异。该研究也未证实添加激素可以延长疼痛缓解时间，或者使用高剂量激素可以取得更好的疼痛缓解效果。在一项大型观察性研究中，Friedly等报道，重复注射治疗的患者有可能消耗更多的阿片类药物，这可能是治疗反应降低的原因。因此该研究显示重复注射对患者预后也没有助益。该研究并未发现与激素相关的副作用，这可能与研究方法有关。
从以上研究结果可以看出，对于慢性非癌症疼痛患者而言，局麻药中加入激素来进行注射治疗的益处微乎其微，而且有明显的潜在危害。而局麻药单独注射使用也是有效的，不仅用于诊断，也可用于治疗。但制定最佳的注射治疗方案对医师仍然具有挑战性，明确治疗流程和制剂选择，对于注射治疗的实施、监管和计费都是至关重要的，医师需要将以上因素都考虑进去，结合患者偏好综合判断来进行共同决定。
该研究代表了一个广泛的、系统的最新综述，并试图涵盖更多的CNCP情况，但尽管是1级证据，RCT资料仍可能存在局限性，如样本量小及人群不代表临床实践，另外安慰剂效应和盲法挑战也不容忽视。
（编译沈怡佳述评李秀娟）
（仅供医学专业人士参考)原始文献：ShanthannaH,BusseJ,WangL,KaushalA,HarshaP,SuzumuraEA,BhardwajV,ZhouE,CoubanR,PaulJ,BhandariM,ThabaneL.Additionofcorticosteroidstolocalanaestheticsforchronicnon-cancerpaininjections:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BrJAnaesth.Nov;(5):-.
Doi:10./j.bja..06..
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