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标题乳腺癌相关淋巴水肿的干预措施：APTA肿瘤物理治疗学会的临床实践指南ClaireDavies，KimberlyLevenhagen，KathrynRyans，MarisaPerdomo，LauraGilchrist
背景美国物理治疗协会（APTA）肿瘤物理治疗学会的一个工作组，制定了一项临床实践指南，以减少乳腺癌相关淋巴水肿为目标，从乳腺癌诊断开始一直到后续的治疗和回归生活，帮助临床医生确定乳腺癌相关的淋巴水肿，并为这些患者制定干预措施。在对已发表的研究进行系统的审查和进行结构化的评估后，制定介入干预的临床实践建议，从而指导物理治疗师和其他医疗卫生的临床医生。总体而言，临床实践建议是基于每种干预措施的证据制定的，并根据证据的强度进行分级。每一种具体干预的证据都是在可靠的淋巴水肿分期上进行总结和评估的。为了使建议可以在临床上应用，物理治疗的形式是需要在整个治疗过程中贯穿的。因为研究方法和研究人群在各个研究中差异很大，所以就将来的研究而言，对参与者特征、诊断标准和干预措施使用标准化的定义非常重要。
循证建议循证建议预览对被诊断为BCRL的患者进行干预的建议早期淋巴水肿（ISL第一阶段）循证建议如果发现淋巴水肿的早期迹象和/或症状，则应为患者单独穿戴压力衣，并指导运动计划，提供一线治疗干预。（A级）如果早期淋巴水肿的一线治疗不成功，则建议使用CDT。（B级）应根据患者的淋巴水肿分期和损伤情况调整压力（压力衣或绷带）。（A级）中期和晚期淋巴水肿（ISLII和III期）循证建议被诊断为中期和晚期BCRL的患者应使用CDT减少肢体体积。（B级）加压包扎和运动是CDT的关键组成部分，应被使用。（A级）修改CDT，特别是缩短或省略MLD组件，可以在长期减少体积上产生类似的结果。（B级）在所有治疗阶段，应针对个体的淋巴水肿分期，损伤和喜好等情况进行量身定制的压力干预措施。（A级）在II期和III期BCRL中，肌内效贴布可能会减少体积，但不能建议替代短拉伸压缩绷带。(B级)如果在BCRL中使用肌内效贴布，临床医生应密切监测不良事件。(B)级一旦通过I期临床治疗实现了稳定的体积减少，则应建议进行家庭护理计划，包括自我MLD，单独穿戴的压力衣，如果需要的话，夜间进行适当的加压，并进行运动。（B级）在II期家庭护理治疗中，可以考虑使用标准或高级间歇式气动压缩装置。（C级）后续护理监测体积变化可能是长期减少体积的重要组成部分。（C级）对于已确定上肢淋巴水肿的患者，可以考虑将低强度激光疗法与加压疗法或CDT疗法联合使用。（B级）针对BCRL患者的建议证据是通过模态呈现的，并指出信息可用时各阶段之间的重要差异。证据摘要：CDTCDT包括两个阶段：第一阶段临床和第二阶段家庭护理。临床第一阶段包括：根据个人的临床表现和需求，每周进行5次MLD，多层短拉伸加压绷带，运动和皮肤护理。一旦上肢的体积缩小稳定后，便开始第二阶段。第二阶段包括一项家庭护理计划，以维持第一阶段的减少量。在II阶段，护理通常包括：皮肤护理、运动、自我MLD和加压疗法的使用。在所审查的研究中，CDT组件存在差异，例如不同的MLD方法和压力系统。
因此，如果干预措施未遵循上述第一阶段和第二阶段的定义，则将使用术语“修饰的CDT”（mCDT）。研究报告的作者提供了干预的方法。由于现有研究中治疗剂量的变化，很难为每个强化干预的成分提供最合适频率和持续时间的建议。然而，两项III级研究表明，I期CDT至少需要3周才能显著减少淋巴水肿。治疗师应根据患者的病情和治疗反应进行临床推理。
在患有早期淋巴水肿的个体中，文献支持用压力衣代替CDT。Dayes等（I）将具有BCRL病史（I–III期）的女性分配给CDT或30~40mmHg的压力衣，每天穿1小时。实验组的个体每周接受5次CDT，为期4周，然后穿上与加压组相似的衣服。经过淋巴水肿干预培训的治疗师进行标准化的CDT治疗，包括每日MLD和每天3小时的短拉伸绷带包扎加压。CDT组中在基线水平的女性有更高的手臂体积、体重指数和年龄。在1年的随访中，各组之间无统计学差异（P=0.34），CDT组的平均手臂体积减少比刚开始的更高（9.0％vs.6％）。
如果保守性干预不成功，则PSM早期干预的多项研究报告建议转诊CDT。例如，如果具有BCRL高风险的人群（ALND，肥胖，放疗，紫杉烷化疗）表现出L-Dex得分比基线高10，Kaufman等（III）开始使用非处方压力袖套治疗4周。L-Dex评分下降证明没有解决的个体与CDT有关。同样，Whitworth等（III）报告患有ALND的个体更有可能出现L-Dex评分升高（10）（P0.01）。向这些人提供非处方压力袖套，持续4周。如果L-Dex评分没有下降，则将个体转诊至CDT。
尽管大多数综述的研究并没有集中在淋巴水肿的一个特定阶段，但Gradalski等人(II)将II期BCRL患者的加压包扎和运动，加压包扎、运动和30分钟MLD进行比较。在临床第一阶段，两组患者每天进行15分钟的深膈呼吸，并且从近端肌肉组织开始主动/自我辅助运动。在第二阶段的家庭护理中，两组患者都穿着定制的平针织压力衣，并在之前规定的方案基础上进行有氧运动。两组在第一阶段体积减小(47.%vs47.4%)，在第二阶段保持不变。1年后，各组间无体积差异。在两项研究中，治疗师为患者定制了压力衣/绷带，且都监督下进行运动。Gradalski等报告称，即使对CDT程序进行了修改并且不包括MLD，患有II期BCRL的受试者也会发生较大的变化。
在中期和晚期淋巴水肿的情况下，Dayes等指出，尽管这项研究无法完成亚组分析，但诊断为BCRL超过1年的患者，从CDT中获益的程度要高于最近诊断的患者（1年）。Tambour等（II）在临床第一阶段中使用不同类型的加压系统，对患有II期和III期BCRL，有或没有MLD的个体进行了mCDT研究，每周两次，共3周。两组均接受身体活动、皮肤护理，并用CobanLite多层压缩（0–30mmHg）包扎。干预组还接受了30分钟的MLD。在第4周或当参与者连续次获得稳定的体积测量值时，将使用单独的压力袖套。两组均有体积减小，但组间差异无统计学意义(-6.8%vs-1.0%;P=0.54)。尽管Gradalski和Tambour使用的压力系统不同，但它们都提供了相似的压力梯度。总之，这些研究表明，30分钟的MLD作为临床I期mCDT的一个组成部分，可能不会改善疗效。显然，需要更多的研究来确定CDT每个组成部分的作用。
Pujol-Blaya等(II)研究了环形压缩系统(CircAidMedicalProductsInc，Whitsett，USA)作为mCDT的一个组成部分，可以替代自动包扎。尽管在环形压缩系统组中报告了不良反应的增加，但可达到与多层绷带相同的体积减少（?.8±3.1vs-.±.6mL）。不良反应报告了使用环形压缩系统（n=4）会产生感觉异常（n=3）、感觉异常和疼痛（n=1）、疼痛（n=3）、瘙痒（n=3）和皮肤问题（n=6）。对照组还报告了出汗（n=1）、感觉异常（n=1）、疼痛（n=3）、瘙痒（n=4）和皮肤问题（n=5）的不良反应。因此，应根据个人需要或喜好来决定采用自动包扎系统还是环形压缩系统。
一旦达到稳定的体积减少，开展和维持第二阶段家庭护理干预是很重要的。Ligabue等（II）研究了BCRLII期和III期妇女在II期进行小组干预的影响。参加了为期4周的自我护理小组的个体体积继续减少（-3mL），而仅接受宣教干预的个体体积增加（+41mL）。为参与者提供了白天穿着的压力衣。在第二阶段，Ochalek等（II）调查了由卫生保健提供者进行的自我护理和持续淋巴水肿监测的影响。5年后，与不坚持治疗的患者(+53.6vs+mL)相比，坚持自我护理并随访6个月的患者保持体积减少。Vignes等（III）也支持坚持II期加压疗法。
目前，尚无高质量或可接受质量的研究将IPC作为一种独立的干预措施进行调查。研究了两篇低质量的文章，在BCRL临床I期CDT中加入标准IPC(sIPC)。Uzkeser等（III）在MLD之后应用IPC（MARKIIIPlus，型号MK；40mmHg，45分钟）（Whitsett，NC，USA）。虽然两组患者均出现明显的体积减少(CDT：P=0.01；CDT+IPC：P=0.0)，但加入sIPC并没有明显改善预后。然而，Szuba等(III)报告称，将sIPC(SequentialCirculator，30分钟)(DaesungMarefCoLtd,Gyeonggi-do,RepublicofKorea)添加到CDT后，体积进一步减少(45.3%vs6%;P0.05)。两项低质量的研究调查了如何减少MLD的时间并用sIPC代替。Haghighat等（III）比较了降低MLD和sIPC(40mmHg，30分钟)的CDT和mCDT（BioCompressionSystemsInc，Moonachie，NJ，USA）。两组均显示体积减少（CDT：-43.1％；mCDT+IPC：-37.5％），但单独CDT表现出更大的减少（P=0.04）。Szolnoky等（III）将CDT与mCDT进行了比较，MLD和sIPC均有所降低（未提供品牌）（LymphaMat，30分钟，50mmHg）。两组的体积均显著减少(CDT:?.9%~?3.6%;mCDT+sIPC:?7.9%~?9.6%)，但加入sIPC可以改善效果（P≤0.05）。基于低质量研究之间相互矛盾的结果，不建议临床I期CDT中加入sIPC以进一步减少体积。同样，也没有足够的证据支持sIPC代替I期CDT的MLD组件。
在II期家庭护理CDT中，IPC被报告在5篇低质量文章中的好处。Szuba等（III）研究了在自我MLD和II级压力衣中加入1小时的sIPC的情况（40-50mmHg，SequentialCirculator）（BoslMedizintechnik，Aschen，Germany）。加入sIPC导致更大的体积减少（IPC：-89.5±.5mL；non-IPC：3.7±.mL；P0.05），无不良事件。Fife等（III）将sIPC（BioCompressionSequentialCirculatorPCD）（BioCompressionSequentialCirculatorPCD）(BioCompressionSystemsInc)与先进的气动压缩（APC）（Flexitouchsystem;TactileMedical,Minneapolis,MN,USA）进行了比较。与sIPC组相比，APC组有所改善（?9％±44％vs16％±63％；P=0.18），不良事件更少（APC：1个可能与设备相关；sIPC：3个肯定与设备相关）。Wilburn等（III）将自我管理（包括服装使用）与APC或自我MLD进行了比较。APC组减少体积（-08±mL；P=0.0），而自我MLD组增加体积（+5±mL；P0.05）。Ridner等（III）评估了使用APC对伴有躯干水肿的BCRL患者进行自我管理，尽管体积没有达到显著变化(?.51±5.77cm)，但主观症状有所改善（P=0.0）。在随后的研究中，Ridner等人评估了APC在治疗无躯干水肿的II期BCRL患者中的应用。作者将APC与躯干，胸部，手臂和手进行了比较。两组患者均发生了有统计学意义的体积减小(P=0.0)，无不良反应发生。但是，两组之间的体积减少没有差异（P=0.48）。作者得出结论，在不存在躯干水肿的情况下，用APC治疗躯干可能没有优势。
Tsai等（II）比较了BCRL患者在II期和III期时应用的肌内效贴布（KT）与短拉伸压力绷带。两组均接受常规治疗，包括皮肤护理、1小时IPC、30分钟MLD和运动。尽管用绷带包扎组肢体体积减少更大，但差异无统计学意义（绷带：81.4mL；KT：51.3mL；P0.05）。尽管没有描述，但作者报告，与加压组相比，KT组发生伤口的概率增加（绷带：0.05±0.；KT：0.55±0.83；P=0.01）。这种增加的风险可能是归因于个人对KT的自我移动。BCRL患者II期和III期的六项较低质量的研究，报告了有皮肤过敏之外，并无其他不良反应。在所有被审查的研究中，KT显示了体积减少，但不明显优于其他干预措施。
证据摘要：激光疗法由于激光疗法有减少水肿、改善淋巴管血管生成和治疗纤维化的作用，因此有人建议在BCRL中使用。目前，研究激光治疗BCRL的作用，受到激光类型、频率和剂量的限制。例如，Storz等对集束低强度激光治疗(LLLT)进行了II级研究。作者对有3个月病史的单侧BCRL女性，进行了LLLT组与安慰剂的比较。将16个连续波二极管（nm,mW）（TIMELASVital,Schwa-medico,MedizinischeApparateVertriebsgesellschaftmbH,Ehringshausen,Germany）以非接触方式，在腋窝的同一个区域进行每周次的使用，持续4周。建议两组继续进行日常肢体运动和皮肤护理。组间肢体体积无明显差异（P=0.13）。由于没有发生不良反应，因此作者得出结论，非接触式集束低强度激光对于BCRL女性是一种安全的方法。一些低质量的研究支持LLLT与其他干预措施相结合。Khalafetal(III)将CDT与LLLT(氦氖)(未列出激光设备制造商)或安慰剂，在BRCL患者中进行了每周3次、为期6个月的比较。CDT中加入LLLT后体积减小更明显（?85.vs-.1mL；P0.01）。Ridner等（III）比较了I期和II期BCRL患者MLD、LLLT（nm）（RianCorpLTU，ElettronicaPaganiIR7/4，Richmond，SouthAustralia,Australia)或MLD+LLLT。所有参与者均接受加压包扎。在6个月后，减少体积的干预措施之间没有差异（P=0.4）。AhmedOmar等（III）将LLLT（nm）（RianCorpLTU）应用于腋窝和肘前窝与安慰剂的比较，每周3次，共1周。两组均接受皮肤护理和运动指导，建议每天穿40~60mmHg的压力衣，持续0小时。LLLT组在各个时期肢体周长均有较大减少（P0.05）。Kozanoglu等（III）将LLLT（Ga-Asnm）（ElettronicaPaganiIR7/4,Richmond,SouthAustralia,Australia）与小时IPC（MJSHealthcareLtd,Luton,Bedfordshire,UnitedKingdom）进行了比较，除了皮肤护理和运动。尽管两组患者的肢体周长均明显减少，但LLLT在1个月时有更好的效果（P=0.0）。Lau等（III）将LLLT（Comby3TerzaSerieModelD;AsaS.r.l.,Vicenza,Italy）与教育康复进行了比较。两组都接受了有关皮肤护理，自我MLD和上肢活动的干预。在第8周时，LLLT组的体积减少更明显（P=0.04）。这些研究均未报告安全性问题。目前，不建议将LLLT作为BRCL的独立治疗；但是，它与CDT结合使用可能会更有效，并且可能会产生其他的好处。与运动有关的所有阶段（ISL0–III期）循证建议应该为患有BCRL的患者，提供个性化的有氧运动和阻力运动计划（0–III期）。（A级）阻力运动应以低强度的力量开始，并缓慢进行。（最佳实践）因癌症相关治疗而导致合并症或并发症的个体，应转介给专家进行评估和制定运动处方。（最佳实践）应该采用从近端到远端的顺序运动以减少体积，并结合膈肌呼吸。（B级）运动时使用压力疗法可能会有好处。(B级)瑜伽可能是一种安全的运动形式，但没有证据显示对减少淋巴水肿量的有效。（C级）有氧运动和阻力运动应该作为BCRL患者和非BCRL患者的一种干预措施，以改善健康状况、生活质量、增加肌肉质量和骨密度。运动计划应进行初步监督和个性化，然后逐步增加。应当指出，作为研究结果，大多数在BCRL中进行的运动试验，都是出于安全性而不是淋巴水肿功效而进行的。根据ACSM圆桌会议的建议，因癌症相关治疗或多种合并症而导致并发症的个人，应进行运动前医疗评估，并转诊给受过训练的人员，根据个人需要修改运动处方。证据摘要五篇高质量或可接受质量的文章报告称，有氧运动和阻力运动对BCRL患者是安全的。Zhang等（II）报告，患有BCRL（0-III期）的患者，让他们进行13周的渐进性举重训练，随后进行39周的无监督举重训练，手臂体积没有变化（P=0.60）。但有其他的好处，包括改善的瘦体质（P=0.01）和骨密度（P=0.0）。Cormie等（II）比较了长期BCRL个体的高负荷与低负荷上肢阻力运动，在7小时内未报告明显的体积增加(+9.1mLvs-6.4mL)。Hayes等（l）将有监督的阻力运动和有氧运动，与BCRL个体的习惯性活动进行了比较。在3个月的随访中，有氧运动和阻力运动没有加重BCRL(BIA:P=0.88;测定法:P=0.53)。Buchan等（II）比较了I期和II期BCRL患者，在1周内进行分钟的阻力运动或有氧运动。作者报告，两组之间的体积变化无差异（P=0.48）。因此，有监督的有氧运动以及低负荷和高负荷阻力运动对BCRL患者是安全的，没有恶化风险。当指导个体进行上肢阻力运动时，临床医生应考虑从近端到远端的顺序，并进行膈肌呼吸。Bracha等（II）比较了BCRL患者的运动顺序。与不带负重的远端运动(0mL)相比，近端手臂运动(34mL)和近远端联合运动(9mL)产生了显著的手臂体积直接下降。J?nsson和Johansson（II）比较了30至60分钟，每周3至5次，连续8周和周正常活动时间的撑杆行走。撑杆行走后4小时内，患有BCRL个体的总手臂体积明显减少（?51mL；P=0.01）。尽管有些报告了手臂紧绷（1.3％），肌肉酸痛（.6％）和手部水肿恶化（1.3％）的不良反应，但撑杆行走可以改善身体健康，且无明显恶化。Tidhar等(II)比较了BCRL患者的水疗和常规治疗。没有发生感染或肢体体积恶化。受试者在3°C-33°C的1.m水中，每周进行一次45分钟的近端至远端运动，同时进行膈肌呼吸和自我按摩。最初略有减少（?9.8mL；P=0.0），但在1周的随访中未观察到长期影响（P=0.51）。因此，撑杆行走和水中运动似乎是安全的，并可能在短期内有所减轻，但应监测其副作用。医护人员应讨论运动期间使用压力衣对BCRL患者的好处。3个I/II级研究报告，压力衣是由参与者在干预期间使用的，并且适合个人在举重训练中使用加压。Zhang等（11）在13周有监督的渐进性举重训练和39周无监督的举重训练中，为所有参与者（0-III期）穿上一件定制的压力衣。手臂的体积没有发生变化（P=0.06），这表明在穿着定制的压力衣时举重对于BCRL患者是安全的。只有1项研究直接评估运动时穿着压力衣的情况。Singh等（II）比较了患有BCRL的人在有或没有受压（3–3mmHg）的情况下，进行中等负荷阻力运动的情况。在4小时的随访中，两组的肢体体积均无显着差异（P=0.89）。由于所有I/II级文章都在一定程度的压力衣下进行有氧运动和抗阻力运动，因此可以穿压力衣来减轻病情加重的风险。但根据Singh等的研究，如果一个人在进行中等强度的阻力运动时没有穿压力衣，短期加重的风险也可能很小。对有BCRL风险或患有BCRL的患者，一些低质量的研究支持瑜伽作为的一种安全运动形式。Mazor等（III）在为期8周，每周一次的Ashtanga瑜伽项目中，招募了有BCRL风险的女性。每个人都被指导摆出各种姿势，强调上半身的力量和灵活性，同时尽量减少依赖的体位。发现体积减小，但无统计学意义（P=0.40）。Lai等（III）报告称，有BCRL风险的个体进行了为期1周、每周3次、每次60分钟的有氧瑜伽训练后，其体积差异不显著(P=0.76)。Douglas等（III）报告，每周进行90分钟的Satayanda瑜伽训练，对BCRL患者而言是安全的，且体积略有减少（BIS：14.3％；测定法：9.8％）。会议包括被调整的姿势、呼吸练习、冥想和限制的静态姿势。Loudon等（II）对于患有BCRL的女性，测量了Satayanda瑜伽与日常自我护理比较的效果。8周后，瑜伽组的组织硬化较少（P=0.05），尽管两组之间均未见体积变化。在1个月的随访中，与瑜伽组相比，对照组的体积增加更多(P=0.30)。没有一项研究调查瑜伽期间穿着压力衣的情况。与其他治疗方式相关的所有阶段（ISL0–III期）循证建议对于放疗后超过3个月且有BCRL风险的患者，除了伸展、运动和疤痕按摩外，再加上肌筋膜疗法(MFT)可能是安全的。(C级)没有足够的证据支持针灸可以减少体积。（C级）证据摘要：MEFDeGrof等（II）报告，在放疗3个月后乳腺癌幸存者中，除了标准物理治疗外，MFT对上半身和手臂的影响。标准的物理疗法包括伸展运动、主动和被动的运动，疤痕组织按摩，以及提高柔韧性、力量和耐力的运动。对照组接受安慰剂和MFT的标准物理治疗。在6个月和1个月的随访中，两组患者的长期身体功能均有显著改善(P=0.0)，但两组之间的体积差异无统计学意义（P=0.39）。因此，采用标准物理治疗的MFT似乎是安全的。证据摘要：针灸Bao等（II）将针灸应用于患有BCRLII期和III期的个体。干预组接受每周次，每次治疗8点，共6周的针灸，而对照组未接受任何治疗。针灸组在干预后确实减少了肢体体积；但是，在3个月的随访中，没有观察到持续的下降(P=0.40)。尽管没有严重的不良反应，但出现了瘀伤(58%)、疼痛(.6%)、皮肤感染(1.3%)和血肿(.6%)。尽管针灸看来是安全的，但证据不足以建议它作为减少手臂体积的独立疗法。目前，BCRL患者的营养/饮食，反射疗法，芳香疗法，艾灸，体外冲击波疗法，和放松/调解技术方面证据不足。尽管这些干预措施没有显著的体积减少，但可能有其他好处，如减少焦虑、抑郁和增加整体健康水平。总结局限性由于篇幅所限，该CPG无法提供有关研究方法的所有详细信息。鼓励读者参阅参考文献，并阅读有关干预措施和结果的具体手稿。由于缺乏对乳腺癌以外的相关人群的研究，因此该CPG仅限于BCRL患者。由于该CPG的目的是，确定影响组织液和整体肢体体积增加这一核心的干预措施，所以未包括其他调查QOL，功能和疼痛的干预研究。此外，文章可能已在审阅时间范围之外或以英语以外的其他语言发表，因此未包含在本CPG中。临床医生需要意识到，新发表的文献可能会改变证据的状态。
当将该CPG的研究结果与其他系统评价进行核对时，必须注意质量评级，以及分离上下肢淋巴水肿结局的能力会影响建议。例如，Smoot等对激光的系统评价，包括了本研究中未包括的使用点周长测量的研究证据，因此我们的建议有所不同。许多干预文章都是试验性研究，因此缺乏足够的样本量、盲法和随访。
CPG的其他限制涉及利益相关者。CPG已发送给多个利益相关者，可供公众审查；但是，在分配的时间范围内，只有少数代表物理疗法以外学科的人提供了反馈。这种反应的缺乏是本研究的一个局限。此外，患者代表没有参与包括起草或审查建议的障碍分析在内的CPG过程，这也限制了建议。
未来研究需求在此CPG中，不同研究的方法和研究人群差异很大。因此，对于将来的研究而言，对于参与者的特征，诊断标准和干预措施使用标准化的定义非常重要。例如，许多研究都包括处于BCRL所有阶段的个体，因此对于特定阶段识别适当的干预措施，并确定适当的剂量至关重要。建议将来的研究包括较大的样本量和更长的随访时间。其他研究需求包括：
为高危人群提供预防性干预措施PSM和每种干预措施的高质量试验术后早期干预，包括类型和剂量根据分期或风险确定干预的时间和剂量提供者的资格/培训，患者年龄，社会经济状况，地域和保险范围对治疗反应的影响乳腺癌以外的癌症引起的上象限淋巴水肿比较各种压力类型，包括泡沫，设备，绷带和服装运动对淋巴系统的影响干预措施的成本效益辅助治疗对CDT的影响将研究转化为实践，包括依从性和剂量反应除减少体积外，淋巴水肿干预对生活质量，功能和残疾的影响。●译者●
田佳灵
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