原文作者
MosheRav-Acha
摘要：文章回顾了以色列士兵中发生的起冷损伤事件，其中外周冷损伤占所有冷损伤的55%，而低体温症占45%。外周冷损伤出现特征是长时间暴露在相对高的冷环境压力下。低体温病例特征是在没有足够的御寒衣物的情况下，相对较短的时间暴露在低环境冷压力下。研究发现，在寒冷环境下穿湿衣服的静态暴露是两种冷损伤类型的主要原因。外围冷损伤的预防需要改善御寒的防护服，特别是四肢的防护装备。预防低温需要提高对寒冷天气行为的军事行动规律认识，特别是在静态训练项目期间改变湿衣服的重要性。正文一、背景概述军事医学文献中有许多对第一次世界大战、第二次世界大战和 中军事冲突的描述，其特点之一是出现成千上万的冻伤人员。公元前年汉尼拔军队翻越阿尔卑斯山时，寒冷低温环境对其军事行动产生了巨大的影响，年拿破仑军队入侵俄国时，寒冷对其产生的影响也有详细记载。然而，这些运动大多发生在自然寒冷的国家(如欧洲和俄罗斯)，只有少数发生在温暖气候国家。大多数关于和平时期军事训练期间士兵或平民中独立研究也是在自然寒冷地区进行的，如欧洲、阿拉斯加或南极洲。以色列位于北纬31度至33度之间，毗邻沙漠地区。北部地区的特点是地中海气候，而中部和南部地区的特点是炎热干旱的气候，昼夜温差很大。与温和的欧洲气候相比，以色列的气候相对温暖。以色列国防军的作战活动包括许多长时间的静态行动，如伏击，在此期间，士兵会停留几个小时到几天。由于缺乏体力活动，这些活动对冷损伤具有高风险，而体力活动是在寒冷环境中保持正常核心温度的主要生理机制。此外，士兵在行动中穿湿衣服的现象并不少见。因为潮湿的环境比空气中的热损失率增加了20倍，所以在寒冷的环境中穿着潮湿的衣服忍受长时间的静态活动会产生极高的冷损伤风险。事实上，Pugh对美国竞走运动员和登山者中致命低温病例的审查发现，与大多数死亡相关的两个主要因素，即衣服潮湿和无法保持适当的体力活动水平。以色列国防军的训练活动是根据关于寒冷暴露时间限制和强制休息时间的严格规定基础上进行的，士兵们必须在这些时期换上湿衣服并取暖。实施这些规定是为了保护受训士兵免受冷损伤的伤害。然而，如本研究所示，这些措施的应用并不总是成功的。作者系统地收集分析了年至年期间以色列国防军中士兵冻伤受害者的数据，提供了在相对温暖的国家开展行动和训练的军队中发生冷损伤的资料信息。二、研究方法根据以色列国防军的规定，该研究团队所在的研究所被迅速告知所有疑似冷损伤案例的发生情况。一旦收到信息，就开始进行初步调查，以确定伤害的类型和所需的治疗，并将细节记录在数据库中。该数据库包括自年以来诊断出的所有体温过低或周围性冷损伤病例，并包含士兵的姓名、年龄、病历、军事单位、冷损伤发生日期、地理位置、受伤期间的军事活动、受伤前的暴露持续时间以及当时所穿的衣服类型。对于体温过低的病例，还记录了现场测量的直肠温度。对于大多数冷损伤案件，指定了一个专门的调查委员会来详细审查事件的情况。基于导致冷损伤的环境，由这些调查委员会确定相关冷损伤风险因素。所有病例均经过仔细评估，并根据公认的医学文献标准进行冷损伤诊断。体温过低的诊断基于与冷暴露相关的适当临床发现，包括行为障碍、意识抑制(困惑或冷漠)、虚弱和直肠温度测量值低于35℃。所有提交给该研究所的外周冷损伤病例均为非冻结型冷损伤（NF）。NF冷损伤的诊断是基于临床发现，包括暴露于高于冰点环境温度的寒冷后的肢体疼痛、肿胀、麻木或感觉障碍，以及医学检查发现，包括寒冷苍白的肢体、水肿和感觉减退/感觉过敏或局部发红、肿胀和压痛(表现为冻疮)。三、统计结果年至年间，共诊断出例冷损伤，其中例(45%)被诊断为体温过低，例(55%)被诊断为NF冷损伤病。所有受害者都是年轻(年龄19.5±1.5岁)的健康士兵，分布于以下军事单位:特种作战部队(47%)、普通步兵部队(40%)、炮兵部队(5%)、军械库部队(4%)和后方勤务士兵(4%)。年至年以色列士兵的外周冷损伤和低体温症伤员分布情况（n=）
不同军事活动的外周冷损伤和低体温症伤员分布情况根据受伤时进行的活动，大多数冷损伤病例发生在军事行动(44%)或训练活动(44%)期间，而只有少数冷损伤病例(12%)发生在日常工作中。对低温和外周冷损伤分布的单独分析显示，大多数外周冷损伤发生在军事行动期间，占军事行动冷损伤的94%(例中有94例)。然而，大多数低温症损伤发生在训练活动中，占训练活动冷损伤的85%(例中有88例)。外周冷损伤与静态军事活动之间的关系，以及低温与训练活动之间的关系被发现是显著的(p0.)。大多数低体温伤亡者为新兵(新兵入伍后6.7±4个月)，而大多数周围性冷损伤伤亡者为参加作战活动的老兵(新兵入伍后16±8个月)。服装类型可分为以下三类:（1）普通工作服，没有防寒服；（2）“中央”型防寒服，设计用于保护身体核心部位免受寒冷，由聚酯绝缘外套(羊毛或Gore-Tex)和防水外套(尼龙雨具)组成，但没有四肢防护服；（3）御寒的中央型防护服，配有特殊的四肢防护装备，包括防水作战靴(加拿大或戈尔特克斯靴子，分别设计有外层防水皮革和内层毛毡或戈尔特克斯)和手套。不同着装的外周冷损伤和低体温症伤员分布情况
在不同类型的军事活动中，根据士兵所穿的服装、冷损伤伤亡人员的分布如图所示。作战行动中90%的战斗伤员穿着中央防护服，而训练活动中只有17%的战斗伤亡人员穿着防护服。根据服装类型以及低温症和外周冷损伤伤员之间的区别进行分析，大多数低温伤员(83%)没有特殊的防护服。相比之下，大多数外周冷损伤伤员(77%)穿着中央防寒服，其中58%的患者还穿着四肢防护服。大多数体温过低的病例（88％）发生在高于0°C的风冷温度下，而大部分外围冷损伤（72％）发生在低于0°C的风冷温度下。然而，就环境温度和风速而言，大多数外围冷损伤发生在0℃以上的温度和高(40公里/小时)风速下。下图显示了根据注射前暴露持续时间的冷损伤分布。大多数低温病例(97%)发生在相对较短的暴露时间(24小时)后，而大多数外周冷损伤病例(71%)发生在暴露时间超过24小时后，其中62%发生在暴露时间超过48小时后。低体温伤员的平均暴露时间(13±10小时)明显短于周围性冷损伤伤员(48±22小时)。不同暴露时间的外周冷损伤和低体温症伤员分布情况四、讨论分析以色列的整体气候可以归类为半干旱。在过去的十年里，冬季低于0℃的环境温度记录不到2%。(气象服务数据库，未公布的数据)。尽管如此，每年还是会发生几起冷损伤病例。本研究中的冷损伤病例主要包括低体温和NF冷损伤。这些冷损伤类型与其他已发表的研究中报道的完全不同。在一项对在阿拉斯加服役的美国士兵的冻伤检查中，发现99.3%的所有冻伤病例是冻伤，其中70%的病例发生在相当于零下29°C的风冷温度以下，在–7°C以上的风冷温度下几乎没有发生冷损伤病例。美国士兵在德国和平时期的演习中，记录的例冷损伤病例中有例是冻伤。对英国南极调查局成员中的冷损伤病例进行的10年审查显示，95%的冷损伤病例是主要发生在环境温度低于-10℃时的冷损伤，最大发病率在-25℃至-35℃之间。在关于冷损伤的文献以及案例报道中，冷冻发生在环境温度低于0℃的情况下。相比之下，以色列整个冬季98％天数里出现的0°C以上的温度，这导致以色列冷损伤以NF为主。以色列相对炎热的气候也可以解释本研究发现的轻度体温过低病例的优势。此外，可能由于这个原因，在我们的研究中，湿衣服是主要的危险因素，而在阿拉斯加服役的美军士兵则相对较少。因此，可以合理地假设，湿衣服导致以色列士兵的热量散失率较高，而阿拉斯加的寒冷环境即使穿着干衣服也能使热量散失率很高。在年至2年期间，数据显示外围冷伤害病例数有所增加，此后急剧下降。在那几年中，外围冷伤数量的增加可能与沿以色列北部边界进行的长时间固定行动（例如军事伏击行动）的增加有关。到2年底，以色列从黎巴嫩撤军之后，以色列国防军的伏击活动急剧减少，导致外周冷伤案件数量急剧减少。发现低温和训练活动之间有显著的关系。这种关系令人惊讶，因为训练活动包括高水平的身体活动，这是一种主要的产热机制。事实上，基于份调查委员会报告显示，大多数体温过低病例(88%)不是发生在训练的活动阶段，而是发生在静止阶段，并与湿衣服有关。有时，静态暴露是训练计划的一部分(例如，躲在掩体中或摆出一个仰卧在担架上的模拟伤员的姿势)。有时，静态暴露发生在体育锻炼期间或结束后的休息期间。此外，如我们的结果所示，大多数伤员(83%)在训练中没有穿特殊的防护服。静态活动、缺乏特殊防护服和湿的常规服装(大多数体温过低的受害者都是如此)的结合造成了一种情况，即热损失率很容易超过产热率，体温过低只是时间问题。在潮湿的环境中，由于下雨或出汗，四肢长时间静态暴露在寒冷中，这被认为是周围性冷损伤的一个重要危险因素。事实上，冷损伤风险因素分析表明，92%的外周冷损伤与长期静态暴露于寒冷环境有关，其中72%涉及四肢潮湿。事实上，与训练活动相比，以色列国防军的静态作战活动在相对较冷的环境中暴露的时间要长得多，这解释了为什么作战活动最易于发生外周冷损伤。静态作战活动中体温过低病例的发生率相对较低，这可能与参与这些活动的大多数士兵穿的特殊防护服有关，如我们的结果所示。这种服装的功效可能与戈尔特克斯和羊毛夹克的防寒性能有关，也与外层尼龙雨衣防止夹克受潮的功效有关。然而，这种服装并不能防止周围性冷损伤，事实表明，大多数外周冷损伤伤员确实穿着这种服装，包括四肢保护装置。可以得出结论，在静态冷暴露期间，IDF的中央防寒服足以将身体核心温度保持在其生理范围内。然而，鉴于上述结果，四肢防护服的充分性是有问题的。在 期间，美国陆军遭受了6,人的冷伤。这些冷伤害大多数发生在暴露于寒冷中不能活动的步兵中。对年至年冬季发生的1,多个冻伤案件进行回顾显示，67%的患者在发生冷损伤时已经无法起身活动(被敌人的炮火压制、睡在散兵坑里或坐在卡车上)。其中大多数冷伤害（75％）部位为脚，而少数（23％）是手。在我们的研究中发现的冷损伤风险因素与北约公布的相似。根据北约的说法，主要的风险因素包括天气、服装和军事活动类型。在这种情况下，风险最高的是静态防御活动，其特征是代谢产热低，难以更换湿衣服，以及个人卫生不足。五、结语根据以色列国防军的条令规定，除非穿着特殊的冬装否则不允许士兵参加作战活动。这种特殊的冬装似乎非常适合在以色列寒冷的天气条件下穿着，以防止核心温度下降；然而，它在预防外周冷损伤方面效果不佳。由于需要保持手脚的灵活性以确保最佳的操作性能，因此通过增加加厚绝热来改善四肢的保护装置受到了限制。因此，似乎有理由考虑在目前的冬季服装中添加一种主动热成分，这种服装是基于四肢的被动隔热。根据以色列国防军的训练条例，士兵应该在训练的身体活动阶段穿上常规制服，一旦静止期开始，就应该换上干衣服。为了防止未来低体温冷损伤，提高指挥官对这些训练规定重要性的认识至关重要，最为关键的是严格执行这些规定，特别是关于湿衣服和静态冷暴露的要求。（您的转发，是对我们最大的肯定和动力）卫勤小组
