创伤和火器伤
临床医学综合-其他-创伤和火器伤
主要掌握各类型创伤的总体处理原则，以及烧伤的面积判断、烧伤程度的判断、烧伤的处理原则（特别是补液）。
创伤概论
1.创伤：
指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍；
2.分类：
（1）按致伤因素：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核放射、复合伤；
（2）按受伤部位；
（3）按伤后皮肤完整性：①闭合伤：保持完整无开放性伤口者；②开放伤：有皮肤破损者；
3.病理：
（1）局部：炎症反应；
（2）全身→应激：
①神经内分泌系统变化；
②代谢变化：伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态，表现为基础代谢率↑，能量消耗↑，T↑；
（3）组织修复基本过程：局部炎症反应阶段→细胞增殖分化肉芽组织生成阶段→组织塑形阶段；
（4）创伤愈合：
①类型：
1°一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好，多见于损伤轻、范围小、未感染的伤口/创面；
2°二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤重，范围大，坏死组织多，且常伴感染而未经合理早期外科处理的伤口
②影响因素：
局部：1°感染（最常见）；2°损伤大、失活组织多、异物存留；3°局部血运障碍；4°局部制动不足、包扎或缝合过紧；
全身；
（5）并发症：
①感染；
②休克；
③脂肪栓塞综合征；
④应激性溃疡；
⑤凝血功能障碍；
⑥器官功能障碍；
创伤的诊治
1.诊断：
（1）受伤史症状：
①受伤情况：原因、着力部位、受伤体位等；
②伤后表现及演变：意识丧失（e.g.硬膜外血肿时中间清醒期）、伤后处理、止血带使用时间等；
③伤前情况：饮酒、高血压患者BP变化、其他疾病等；
（2）体检：首先检查整体状态→全身体检→专科检查→开放性损伤特殊观察；
（3）辅检；
（4）注意事项；
2.治疗：
（1）急救：
①目的：挽救生命；
②优先抢救的情况：心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等；
（2）创伤的治疗原则：
①一般处理：
1°体位局部制动；
2°预防治疗感染；
3°维持体液平衡、营养代谢；
4°镇痛镇静心理；
②闭合伤的处理
1°软组织挫伤：初期局部冷敷，12h后改用热敷或红外线治疗；
2°闭合性骨折和脱位：复位+内/外固定；
3°颈部、胸部、腹部：血气胸可穿刺引流，腹部损伤轻者（无腹膜炎者）支持治疗+密切观察；
4°头部损伤加强护理、对症治疗、密切观察；
③开放伤的处理
1°清洁伤口可以直接缝合；
2°早期为污染伤口可行清创术，直接缝合或者延期缝合；
3°感染伤口先引流，再作其他处理；
4°伤口或组织内存有异物，应尽量取出以利于组织修复
④康复治疗：理疗、功能练习等；
（3）清创术：将开放污染的伤口经过伤口清创后变为接近无菌伤口，从而为伤口闭合组织修复创造条件；
①清创时间越早越好，争取伤后6~8h内清创，一般都可达到一期愈合；
②面部伤口、清洁伤口可延长至10h甚至更长；
③处理时间＞伤后8~12h但尚无明显感染→按感染伤口处理，皮肤缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流；
④若伤口已感染，则取下缝线按感染伤口；
火器伤
1.全身治疗：
与一般创伤相同→主要是全面了解伤情，积极防治休克，维持呼吸、循环的稳定；
2.局部治疗：
（1）主要是尽早清创，充分显露伤道，清除坏死和失活的组织；
（2）清创后不宜一期缝合（初期清创时，挫伤区和震荡区参差交错，不易判断）；
（3）应保持伤口引流通畅3-5d后，酌情行延期缝合（二期愈合）+积极抗感染和支持治疗；
（4）头、胸、腹及关节的伤口应缝合其体腔，同时引流；
△注：早二期→8-14d；晚二期＞14d；
3.总原则：
（1）全面了解尚清，分清轻重缓急；
（2）早期清创；
（3）充分暴露伤道；
（4）严禁初期缝合；
（4）防治感染；
（5）保守治疗；
（6）注意隐匿损伤。
热力烧伤
一、伤情判断
（一）烧伤面积的估算
1.病人手掌面约占体表面积1%；
2.将成年病人按体表面积划分11个9%等份+1%等份：
（1）头：3+3+3=9；（2）双上肢：5+6+7=9×2；（3）躯干：13×2+1=9×3；（4）双下肢：5+7+13+21=9×5+1；
“三三三，五六七，前后十三会阴一，臀五足七小十三，还有大腿二十一”
（二）烧伤深度的识别
浅度烧伤
深度烧伤
I°烧伤
浅II°烧伤
深II°烧伤
III°烧伤
损伤程度
表皮浅层
表皮生发层、真皮乳头层
真皮层、残留皮肤附件
全皮层、可达皮下
水疱
无
有，大小不一
可有、小
无
创面
红斑状、干燥
轻度红肿、无感染
创面红润、潮湿
红肿明显
创面微湿、红白相间
水肿明显
焦黄、炭化焦痂
树枝状栓塞的血管
感觉
烧灼感
疼痛明显、感觉过敏
疼痛较迟钝
痛觉消失
局部温度
微↑
↑
略↓
发凉
愈合时间
≤1w
≤2w
≤4w
＞4w
愈合方式
无瘢痕
无瘢痕，有色素沉着
瘢痕愈合
无上皮再生，需植皮
（三）烧伤严重性分度
II°
III°
轻度
≤9%
中度
≤29%
≤9%
重度
≤49%
≤19%
休克、呼吸都烧伤、较重复合伤
特重度
＞49%
＞19%
较重吸入性损伤、复合伤
（四）吸入性损伤
1.诊断：
（1）燃烧现场相对密闭；
（2）呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；
（3）面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑；
二、烧伤病理生理和临床分期
1.急性体液渗出期（休克期）：
（1）立即反应：体液渗出；
（2）渗出逐步进行：伤后2-3h最为急剧→8h达高峰→48h渐趋恢复，渗出于组织间的水肿液开始回收，临床表现为BP趋向稳定，尿液开始↑；烧伤早期的补液速度应先快后慢（具体见下）；
2.感染期：可出现蜂窝织炎等；
3.修复期：浅度烧伤多能自行修复，深II°靠残存的上皮岛融合修复，III°烧伤靠皮肤移植修复；
4.康复期；
三、治疗
（一）治疗原则
1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；
2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；
3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键；
4.重视形态、功能的恢复；
（二）现场急救
1.目标：尽快消除致伤原因，脱离现场和进行危及生命的救治措施；
（1）迅速脱离热源；
（2）保护受伤部位；
（3）维护呼吸道通畅；
（4）其他；
2.入院后的初步处理：
（1）轻度烧伤：创面处理，清洁创周健康皮肤，深度烧伤的水疤皮应予清除；
（2）中、重度烧伤：特别应注意有无III°环状焦痴的压迫，其在肢体部位可影响血液循环，躯干部可影响呼吸，应切开焦痴减压；→第一个24h输液计划（见下）
（3）创面污染重或有深度烧伤者：TAT+抗生素；
四、烧伤休克
1.烧伤最常见的死亡原因；
2.临床表现同休克，但脱水更明显；
3.休克心：烧伤后发生严重休克、感染，由于缺血缺氧和失控性炎症反应造成心肌损害，又称烧伤后心功能不良；4.成人烧伤的治疗★：
（1）伤后第一个24h：mL生理需求量+1.5mL×烧伤面积百分数×体重（kg），总量一半应于伤后8h内输入；
①生理需求量（mL）：5%GNSmL+10%GS1mL；（GNS=糖盐水，GS=糖水）
②烧伤面积百分数见上；
③1.5mL=1mL电解质液+0.5mL胶体液（二者比例1：0.5）
（2）第二个24h：胶体和电解质液为第一个24h的一半，水分补充仍为mL；
5.休克期观察指标：特别应注意呼吸道的通畅，其余同一般休克；
五、烧伤全身性感染
六、创面处理
1.I°烧伤：属红斑性炎症反应，无需特殊处理；
2.小面积浅II°烧伤：清创后，如水疤皮完整，应予保存，只需抽去水疤液；如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合；
3.深度烧伤：应正确选择外用抗菌药物，手术治疗（早期切痂、削痂并立即皮肤移植）；
4.大面积深度烧伤：需要大创面皮肤移植；
电烧伤
1.电火花引起的烧伤性质与处理类似火焰烧伤；
2.特点：
（1）骨骼周围可出现“套袖式”坏死；
（2）在肘、腋、膝、股等处可出现“跳跃式”深度烧伤；
（3）交流电对心脏损害较大，电流通过脑、心等重要器官，后果较重；
3.临床表现：
（1）全身性损害；
（2）局部损害：
①“入口”处较“出口”处重；
②损伤范围常外小内大；
③邻近血管的损害，经常出现进行性坏死；
④易并发感染；
⑤血管外露，反复出血；
4.治疗：
（1）现场急救：
①立即切断电源，或用不导电的物体拨离电源；
②CPR与心电监护；
（2）液体复苏；
（3）清创：特应注意切开减张，包括筋膜切开减压。
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