马虹
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
中国医院
休克是一种有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺血、缺氧代谢紊乱和功能受损的综合征，以微循环障碍、代谢障碍、细胞受损为病理特征。创伤性休克高发于灾害和战争，由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成，病因病理复杂。随着社会经济的发展及各种自然灾害的发生，创伤性休克的患病率逐年增高，占严重多发伤患病率的50％以上，已成为临床常见的危急综合征。
创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关,急诊时必须根据伤情迅速做出判断。创伤性休克包括一系列诊断标准：创伤因素、意识、脉搏、皮肤、收缩压、脉压差等。其中休克指数（脉率/收缩压）对于诊断创伤性休克有重要指导意义。因此根据生命体征和临床监测指标评估休克危重程度，决定采取哪些急救措施，对预后有重要影响。
创伤性休克救治需要遵循以下基本原则：去除原因和诱因、恢复有效循环血量、纠正微循环障碍、增进心脏功能、恢复正常代谢。如病情危重，需遵循“先救治后诊断”原则，首先进行抗休克治疗，尽快控制活动性大出血，如果发生呼吸心跳骤停，需要立刻进行心肺复苏，尽快寻找并纠正病因。创伤性休克的一般治疗包括禁食，吸氧，保暖，减少搬动；采用仰卧头低位，抬高下肢（有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位）；常规监测心电图、血压、呼吸、氧饱和度，留置导尿管，监测尿量，补充血容量，改善低氧，提升血压，纠正酸中毒等。其中容量治疗是院前和院内未手术前治疗的首要措施，本次内容将围绕补液原则、补液量、补液种类和具体实施进行重点阐述。
容量补充应遵循“先快后慢”原则，正确处理血压与组织灌流的关系。在补足血容量的基础上，灵活应用血管收缩剂和舒张剂。休克早期因微血管已处于痉挛状态，不宜使用血管收缩药物，只有当血压下降，伴有明显冠脉和脑动脉血流不足，又不能及时补充血容量时，可短程适量应用血管收缩剂。休克晚期微血管呈瘫痪性扩张，不宜使用血管收缩剂。补充液体包括晶体、胶体和血制品，应根据受伤情况、临床表现、休克程度、尿量和各项化验数据等进行补充。危重患者容易发生输血量不足、输血不及时、速度不够快，应早期输血、加压输血，为抢救赢得时间。在补液过程中监测患者精神状态、皮肤温度、色泽、血压、脉率、尿量等，必要时可采用心排量、心脏指数、乳酸、胃肠粘膜内pH值、DIC检测、血气分析和肺毛细血管楔压等指导容量复苏。Lucas把严重创伤休克分为活动性出血期，强制性血管外液体扣押期，血管再充盈期，对指导容量复苏有重要意义。
随着对创伤性休克病理生理的深入研究，提出了一些新的复苏概念，如低压性（限制性）液体复苏，延迟性液体复苏，低温复苏等。有关创伤休克的容量复苏的研究细节目前仍有争议，但临床实践中，院前及院内简单、快速、准确的评估患者的休克状态并迅速做出及时正确处理，对休克患者来说更有治疗意义，是实施良好容量复苏的前提。
转载自：中华医学信息导报
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