作者：医院创伤骨科周雁
来源：骨科临床与研究杂志年7月第3卷第4期
创伤骨折修复手术是最常见的外科手术之一，恰当的复位固定技术是有效的干预措施，其目的是恢复原有的解剖结构，缓解疼痛，改善与健康相关的患者功能状态和生活质量。然而，创伤骨科修复手术可能与明显的术后疼痛相关。术后疼痛会对患者术后早期恢复产生不利影响。此外，疼痛可以使患者术后活动能力下降，增加静脉血栓栓塞及其他术后并发症的发生风险，也可能对患者康复产生不利影响。疼痛带来的这些后果可以延长患者的康复时间，影响患者术后的功能状态，并增加患者的住院时间和医疗费用。因此，对于创伤骨科修复手术应强调充分的术后疼痛管理，以改善患者的主观感受并尽量减少疼痛给患者带来的一系列生理影响。同时需要强调的是，术前、术中和术后干预及管理可减少创伤骨科患者的术后疼痛。
随着对术后疼痛认识的不断深入以及围手术期镇痛理念的不断进展，传统的疼痛管理理念得到了更新。首先，围术期镇痛不仅仅指手术后镇痛，其目的是缓解手术造成的疼痛以及疼痛带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生，因此疼痛管理应该贯穿术前、术中及术后。其次是预防性镇痛理念的提出。预防性镇痛是采用持续的多模式的阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，其目标是获得完全的长时间的覆盖整个围术期的有效镇痛结果。所谓“超前镇痛”，是指在脊髓发生疼痛传递之前而不是单纯在切皮之前采取镇痛措施。第三是多模式镇痛理念的应用。多模式镇痛是疼痛管理中最重要的概念，并且已被广泛接受为创伤骨科手术后疼痛管理的“金标准”。多模式镇痛包括使用能减弱中枢神经系统(CNS)疼痛信号的阿片类药和阻断痛觉信号向中枢传导的区域阻滞技术，以及使用主要作用于外周神经以抑制疼痛信号的触发为目的的NSAIDs类药，并可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化。预防性镇痛意味着初始疼痛管理应在手术前进行，多模式镇痛意味着多种药物或具有不同作用机制的多种方法联合应用来获得协同镇痛效应。目前，在这2个概念指导下对术后疼痛进行管理，减少阿片类药物的使用并使患者能够尽早开始康复锻炼是有效的疼痛管理方法。
疼痛产生的机制
疼痛是感觉神经元传递给大脑的一种不愉快的感觉，表示身体受到实际或潜在的伤害。疼痛的产生与传递形成了一个复杂的、动态的、感官的和认知的行为系统，它对传入的引起组织损伤或威胁机体存活的有害刺激进行逐步检测、整合和协调，并做出保护性反应。手术后疼痛是一类在病因和发生机制上不同于炎性疼痛和神经病理性痛的疼痛。伤害感受器是专门负责检测有害(不愉快)刺激的感觉受体，将刺激转化为电信号，然后传导至CNS，是初级传入纤维Aδ纤维和C纤维的神经末梢，分布于全身(皮肤、脏器、肌肉、关节和脑膜)，它们可以感受机械、热和化学刺激。传导过程分为快速传导和慢速传导2大类。Aδ纤维快速感受并传入疼痛。Aδ纤维相对较细(直径1～6μm)，为有髓鞘神经纤维，以6～30m/s的速度传导疼痛。C纤维很小(直径＜1．5μm)，无髓鞘，以0．5～2．0m/s的速度传导疼痛。在刺激经脊髓背角传入神经元的过程中还存在复杂的相互作用，其间有中间神经元和下行调节通路参与调节。感觉神经元细胞体位于脊髓背根神经节(DRG)。DRG神经元的一个轴突延伸至周围神经中，另一个轴突延伸至更高级的中枢通过脊髓背根将信息传输到脊髓背角中。大多数感觉神经纤维从DRG通过脊髓背根进入脊髓背根入髓区(DREZ)。在DREZ，大多数无髓鞘和小髓鞘神经纤维的轴突侧向投射进入脊髓背角，从Lissauer束发出纤维或纤维侧支进入后角，纤维进入DREZ后在形成突触连接前垂直延伸至几个脊椎节段。将伤害性信号带入大脑中更高级神经中心的主要途径有2条，除上述途径外，另一条途径是在信号被投射到丘脑和下丘脑之前，网状纤维束纤维交叉并提升对侧帘线以到达脑干网状结构，该途径涉及疼痛的情绪方面的传导。
骨科创伤性疼痛是与骨关节结构损伤程度相关的伤害性疼痛。患者出现结构异常，其变化的严重程度往往与疼痛或残疾程度成正比。即使接受了解剖结构的恢复治疗，这些患者中有相当比例的人最终会出现中枢敏化，使疼痛调节和处理在CNS水平上发生改变。组织损伤可以导致伤害感受系统出现2种反应，即外周敏化和中枢敏化。外周敏化是由初级传入纤维的变化引起的，表现为对刺激反应阈值的下降、对阈上刺激反应增强、自主活动增强以及感受野(刺激可诱发传入神经纤维动作电位的区域)扩大。伤害性刺激的输入能提高CNS疼痛传递神经元的反应，称为中枢敏化。例如，损伤区域以外的刺激也可诱发脊髓背角对疼痛反应的增加。外周敏化导致初级痛觉过敏，表现为对来自损伤区域的刺激产生夸大的疼痛反应。中枢敏化导致次级痛觉过敏，表现为对损伤区域外的刺激也能产生增加的疼痛反应。许多研究结果表明，机械刺激(不是温度刺激)产生的次级痛觉过敏(即次级机械性痛觉过敏)发生在损伤后，它不是由未损伤区域的初级传入纤维敏化引起的，而是由中枢敏化引起的。切口区域的自发性疼痛和初级机械性痛觉过敏可能与临床急性疼痛和围手术期预后相关性更强。中枢敏化的特征之一是修复手术完成后，即使没有来自周围的新的痛苦刺激，疼痛也会持续一段时间。因此，骨科手术过程中的疼痛控制应着重于对炎性介质的生成以及疼痛敏化尤其是中枢敏化的控制。
术前教育与术后康复
创伤骨科修复手术的目的是恢复正常的解剖结构并提供早期功能恢复。累及关节的创伤骨科修复手术后的康复治疗是强制性的，其目的是改善患者关节的活动范围并增强肌肉力量。这一康复过程应包括术前教育，急性损伤修复后的早期康复如早期步行辅助和肌肉强化运动，以及平衡运动。急性损伤修复后的早期康复，需要设计良好的多模式疼痛管理。此外，术前教育可以影响患者对术后疼痛、行走和整个康复计划的感知，从而促进患者早期出院并减少镇痛药的使用总量。术前教育的内容应包括整个手术程序、康复方案、术后疼痛的程度和模式以及疼痛管理方法，方式包括口头宣讲和会议宣讲，并附有宣教手册。对患者进行疼痛科学和神经系统疼痛处理知识的宣传教育可帮助患者减轻恐惧和焦虑，最终缓解术后疼痛。接受良好术前教育的患者可能因为心理压力较小并且对于疼痛的心理准备更充分，从而感到较少的疼痛。有文献报道，焦虑症会增加患者对疼痛的敏感性。
镇痛时机及方式的选择
骨折属于急性损伤，会造成急性疼痛及可能存在的中枢敏化。因此，对骨折患者的疼痛控制不应该始于术后，而应在急诊就诊后即给予疼痛控制。术前镇痛首选口服对乙酰氨基酚或NSAIDs、选择性环加氧酶-2(COX-2)抑制剂等药物，镇痛效果不佳时可以加用口服阿片类药物。注意术前疼痛控制应以非静脉途径为主，避免给患者增加额外的液体输注负担。需要强调的是，很多创伤患者尤其是老年骨折患者，术前可能存在肝、肾功能障碍，因此应谨慎选择镇痛药物以避免发生不良反应。对于某些类型骨折(如股骨转子间骨折等)造成的严重疼痛，可以考虑急诊使用区域阻滞镇痛技术(如股神经阻滞、髂筋膜间隙阻滞、腰丛阻滞和腰方肌阻滞等)缓解疼痛，但是对于某些易发生筋膜室综合征的骨折(如胫骨干骨折和前臂尺桡骨双骨骨折等)应谨慎使用区域阻滞镇痛方法，以防止掩盖早期缺血症状。手术镇痛应在切皮前进行，以防止疼痛敏化的发生。术后镇痛是手术镇痛的延续，推荐使用多模式镇痛技术控制术后疼痛。
疼痛的处理方式
局部低温治疗(局部冰敷)局部低温治疗是指将冰袋或冷水袋覆盖于伤口和手术区域周围的皮肤，传统上用于帮助术后恢复。冷可以穿透软组织。当冷施加在骨与关节上时，会降低与酶活性相关的组织代谢率，防止由炎性反应引起的组织损伤。局部低温治疗可减少白细胞迁移并减缓神经信号传导，从而减少炎症并产生短期镇痛效果。局部低温引起血管收缩并减少血液向周围组织的渗入，从而减少局部炎症和水肿的产生。大量研究结果显示，局部低温治疗可以使骨科手术后恢复期出血量明显减少。但是，局部低温治疗对于缓解疼痛和改善术后关节活动范围的临床意义目前尚不确定，一些相关研究得出肯定的结果，而另一些研究结果则与之相反。由于大多数研究仅包括有限数量的受试者，并且是非随机非盲的队列研究，其中关于创伤骨科修复手术的研究很少，因此需要进一步评估局部低温治疗对创伤骨科患者的益处。
多模式镇痛多模式镇痛策略将镇痛药物与不同作用机制相结合，以改善患者的术后疼痛。该方法针对涉及伤害感受的各种传导途径和神经递质进行相应处理，并且可以减少每种镇痛药物的剂量。通过使用非阿片类辅助药物，可减少围手术期阿片类药物的使用及其相关不良反应，如恶心、呕吐、镇静、呼吸抑制、尿潴留和便秘。专家组建议临床医生将使用对乙酰氨基酚和(或)NSAIDs作为多模式镇痛的一部分，以控制无禁忌证患者的术后疼痛。在此介绍以下4类多模式镇痛辅助药物:对乙酰氨基酚，NSAIDs，选择性COX-2抑制剂和加巴喷丁类。
对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是一种具有最小阿片类药物作用保留能力的弱镇痛药，但由于其安全性高，该药物成为多模式镇痛方案中最基本的辅助药物。根据Meta分析结果和Cochrane评价文献综述可知，按药代动力学特征规律背景输液使用对乙酰氨基酚可显著降低患者视觉疼痛模拟评分(VAS)，减少患者对阿片类药物的需求，减少阿片类药物相关不良反应，并改善患者术后活动能力。在患者没有禁忌证的情况下，可以加用NSAIDs或COX-2抑制剂。健康成人24h内用药量≥4g时可发生肝毒性。因此，建议对老年患者适当减少使用量，肝功能受损患者应慎用。
NSAIDs和COX-2抑制剂NSAIDs在围手术期的镇痛效果已得到强有力证据的支持。NSAIDs包括许多种，它们具有不同的起效和持续时间、给药途径、疗效及不良反应特征。以往有研究者专门针对创伤骨科修复手术患者的围手术期镇痛进行了总结，他们发现，与安慰剂组相比，在围手术期使用NSAIDs可以降低吗啡的消耗量和患者VAS评分。NSIADs的不良反应包括胃肠粘膜损伤、肾功能损害和血小板功能障碍。选择性COX-2抑制剂具有胃肠道反应轻微和对凝血功能影响小的特点，但值得注意的是，COX-2抑制剂可能增加心血管不良事件的发生风险。有研究结果表明，COX-2抑制剂可用于术后镇痛和减少创伤骨科修复手术患者的阿片类药物消耗量。由于对心血管的不利作用，许多COX-2抑制剂已退出市场。塞来昔布和美洛昔康仍在临床应用中，因为已有研究结果显示这些药物相关的心血管风险不高于非选择性NSAIDs。然而，COX-2抑制剂的广泛使用仍然与心血管不良事件增加有关，尤其是在老年人中。最近，一些学者报道了与COX-2抑制剂相比，使用固定剂量组合的NSAIDs和质子泵抑制剂的成本效益和安全性可能更高。因此，将NSAIDs与质子泵抑制剂结合使用可能是避免心血管事件高风险的替代治疗选择。也有学者担心NSAIDs和COX-2抑制剂对骨愈合的抑制作用，因为有动物实验研究结果表明，这些药物可通过抑制成骨细胞和破骨细胞功能来减少新骨形成，但小剂量短期应用对人体造成的影响尚不确定。原则上，对具有以下危险因素的患者应慎重使用COX抑制剂。危险因素包括原有易损脏器的基础疾病(如上消化道溃疡和出血史等)、缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围手术期禁用，有脑卒中或脑缺血发作史慎用)、肾功能障碍、出血和凝血机制障碍以及使用抗凝药(使用选择性COX-2抑制剂不禁忌)、同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂、高血压、高血糖、高血脂、吸烟以及酗酒等。
加巴喷丁类加巴喷丁类药物是有效的术后镇痛药。与安慰剂相比，加巴喷丁类药物可使阿片类药物的使用量减少高达50%。加巴喷丁类药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。普瑞巴林由于吸收曲线更佳而具有比加巴喷丁更短的起效时间和更可靠的剂量依赖性生物利用度。加巴喷丁类药物最常见的不良反应包括嗜睡和头晕，但可通过减少用量将其降至最低。根据已发表的研究数据可知，在大部分骨科矫形及修复手术后单独使用加巴喷丁可以减少阿片类药物的消耗量，但与安慰剂相比，患者VAS评分无差异。除镇痛和减少阿片类药物消耗量外，在围手术期早期给予加巴喷丁还可以预防中枢及外周敏化形成。
麻醉和神经阻滞麻醉近年来兴起的多模式镇痛方法推荐使用具有不同作用机制的2种或更多种镇痛模式以减轻创伤骨科修复手术中患者的疼痛，这不仅仅能达到更好的镇痛效果，同时能最大程度地降低不良反应和不良事件的发生率。目前已有研究结果证实，区域阻滞麻醉在减少术中失血量和深静脉血栓形成以及改善术后疼痛方面比全身麻醉具有显著的优势。创伤骨科修复手术中的区域阻滞麻醉可以选择周围神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外单次阻滞或连续留置导管24h(或48h)、硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞以及鞘内注射吗啡，也可以将这些方法与全身麻醉复合应用。
一般来说，椎管内麻醉及周围神经阻滞麻醉是创伤骨科修复手术的首选麻醉方法。此外，硬膜外镇痛相较于其他镇痛方式可以明显降低围手术期疼痛。与系统性用药相比，采用硬膜外镇痛可以提高镇痛效果和促进患者术后早期活动，但术后尿潴留、低血压和瘙痒的发生率较高。未纠正的血容量不足、颅内压增高、局部麻醉药过敏、穿刺部位感染以及凝血障碍是椎管内麻醉(包括硬膜外镇痛)的绝对禁忌证。此外，创伤骨科修复手术后患者常规接受术后血栓预防治疗，因此硬膜外血肿是一种罕见但后果严重的硬膜外镇痛并发症。在进行区域阻滞麻醉时，应对手术累及范围的解剖结构有充分的了解，选择适当的麻醉水平和安全的镇痛药物剂量，并采用规范化的操作流程，最大限度地减少麻醉相关并发症。
周围神经阻滞周围神经阻滞是创伤骨科修复手术疼痛管理的有效方法。使用神经阻滞已被证明在控制疼痛和减少创伤骨科修复手术后系统性镇痛药物需求方面非常有效。神经阻滞包括各种入路的周围神经阻滞和关节周围局部浸润。周围神经阻滞与硬膜外阻滞具有同样良好的镇痛效果，效果优于单纯的全身性阿片类药物镇痛。周围神经阻滞的优势在于保留了对侧肢体的活动能力，与硬膜外阻滞造成双下肢感觉和运动阻滞相比，可以更好地促进术后康复。此外，周围神经阻滞并发症较少，不会引起硬膜外阻滞可能带来的低血压和尿潴留。周围神经阻滞的缺点是围手术期运动阻滞的时间增加，这可能会限制功能恢复和延迟康复，并且会增加神经损伤的可能性。周围神经阻滞可作为控制创伤骨科修复手术后疼痛的有效辅助选择。有研究结果证明，无论是单次注射还是连续周围神经阻滞技术，都可以减少围手术期并发症，缩短住院时间，节约医疗资源，提高患者满意度。临床医生应考虑在成人和儿童患者中，特别是在接受四肢手术的患者中，使用特异性手术部位周围局部镇痛技术作为多模式镇痛的一部分。临床医生应该熟悉所使用的特定区域麻醉技术，包括超声引导技术，及其潜在的运动阻滞和跌倒风险。
镇痛泵的选择患者自控镇痛(PCA)PCA是一种输送系统，基于先进微处理器控制的输液泵，患者可自行给予预定的小剂量镇痛药以减轻疼痛。PCA出现于20世纪80年代初。自推出以来，PCA已被广泛用于各类骨科手术术后疼痛的处理。PCA模型的基本组成包括初始负荷剂量、冲击(需求)剂量、锁定时间间隔和背景输注剂量。滴定初始负荷剂量是为了在麻醉恢复室达到最低水平的镇痛效果，直到VAS评分≤4分。冲击(需求)剂量是患者每次接受的少量镇痛所需剂量。镇痛的最佳功效和安全性是在达到令人满意的镇痛效果和最小的不良反应这2种用药剂量之间找到最佳的平衡点。锁定时间间隔为没有药物输送的时间长度。无论使用何种阿片类药，通常建议将停药时间设为5～10min。背景输液速度是恒定的，背景输液剂量相当于通常使用的阿片类药物剂量。应根据患者的全身状况选用背景输液剂量，因为药物的蓄积可能导致呼吸抑制。
患者自控静脉镇痛(PCIA)及给药方案见表1。PCA常见的不良反应包括恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、镇静、意识模糊以及尿潴留等。近几十年来，PCIA是应用最广泛的PCA输注方法。近年来，PCA的用药途径得到广泛开发，已经引入了多种可变的PCA，例如硬膜外PCA(PCEA)、外周区域阻滞PCA(PCNA)、鼻内和透皮PCA(PCSA)。
硬膜外镇痛硬膜外镇痛已被认为是手术后缓解疼痛最有效的方法之一。硬膜外镇痛是将导管留置于硬膜外腔并通过导管持续给予镇痛药。与蛛网膜下腔阻滞相比，硬膜外阻滞通常会使用大剂量的药物(包括局部麻醉药和阿片类药)，其起效时间长于蛛网膜下腔阻滞。硬膜外镇痛的禁忌证包括未纠正的低血容量、颅内压增高、凝血障碍以及既往脊柱手术史。不良事件包括心动过速、低血压、轻度头痛、口中有金属味以及耳周和面部麻木。推荐PCEA方案:首次剂量6～10ml，维持剂量4～6ml/h，冲击剂量4～6ml/h，锁定时间间隔20～30min，最大剂量12ml/h。
连续周围神经阻滞连续周围神经阻滞，即在镇痛需求可能超过单次镇痛药注射疗效的持续时间时采用的以连续局部麻醉药为基础的局部镇痛技术。尽管单次镇痛药注射和连续外周局部镇痛对经历多次外科手术的患者的术后镇痛都是有效的，但是，单次镇痛药注射所预期的止痛持续时间有限，因此当术后疼痛的持续时间可能更长时，首选使用连续而不是单次注射的外周镇痛技术。连续周围神经阻滞常用局部麻醉药包括0．%罗哌卡因、0．%～0．%布比卡因和0．%～0．%左旋布比卡因。推荐连续周围神经阻滞方案见表4。
局部浸润局部浸润镇痛是用镇痛药进行关节周围注射或切口浸润，以达到局部镇痛目的，从而减少患者外周伤害感受，同时具有很少的全身不良反应。局部浸润镇痛是多模式疼痛控制方案中重要的一部分。目前，对于该方法是否适用于创伤骨科修复手术仍存在争议。局部浸润镇痛对于累及关节的手术可能具有一定的疼痛控制作用。最常用的关节周围注射药包括局部麻醉药(布比卡因和罗哌卡因)、酮咯酸、吗啡、可乐定和类固醇。这些药物的有效成分可以直接激活术区附近的μ阿片受体，抑制局部炎性反应，并通过阻止疼痛传导物的产生来缓解疼痛。类固醇可以延长关节周围注射镇痛药的作用持续时间，但是对待糖尿病或免疫功能低下等感染高危患者应谨慎使用，可以使用其他药(肾上腺素和抗生素)延长镇痛作用持续时间长并降低感染风险。
结论
解剖复位、术前教育和术后康复治疗对于促进创伤骨科术后患者的康复都很重要。其中术后康复治疗的重点是围手术期疼痛控制。多模式镇疼已成为创伤骨科术后患者围手术期疼痛管理的重要组成部分。多模式镇疼的原则是结合使用不同的镇痛路径、镇痛药物和镇痛技术，以获得更有效的疼痛控制和更少的不良反应。
话题
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