PMID:
DOI:10./NEJMe
P.J.Hutchinson教授等团队在英国牵头一项多中心安慰剂对照的RCT研究，旨在评估地塞米松在治疗症状性慢性硬膜下血肿的临床疗效研究，结果发表在年12月的NEnglJMed上。
背景
慢性硬膜下血肿（CSDH）是一种常见的神经系统疾病，主要影响老年人。该疾病的特点是硬膜下积聚了血液和血液分解的产物，这些产物会随时间而产生变化。发病最初通常由轻微颅脑外伤诱发，随后炎症反应可能在其中起作用。CSDH的发生时间通常是不清楚的，随着人口老龄化和抗凝、抗血小板药物的应用，该疾病的发生率正在增加。预计至年慢性硬膜下血肿清除术将成为成人患者最常见的脑外科手术。
CSDH的患者常表现为认知障碍、步态异常、四肢无力或头痛，头颅影像学检查确诊。对于有症状的患者，手术清除血肿是最主要的治疗，但是术后仍有10-20%血肿复发。
糖皮质激素已应用于CSDH的治疗，系统综述提示糖皮质激素单药应用可避免手术治疗或手术辅助应用糖皮质激素可减少血肿复发，而且都是安全有效的。但评估糖皮质激素对患者预后影响的多中心随机试验证据有限。因此本研究开展了一项多中心随机、安慰剂对照研究来评估地塞米松对症状性慢性硬膜下血肿患者预后的影响。
方法
研究设计和监督
地塞米松用于治疗有症状的慢性硬膜下血肿的成年患者研究（Dex-CSDH）是在英国开展的一项多中心随机试验，比较2周的地塞米松治疗和安慰剂治疗对照。
一项内部试验性随机研究在7个试验点招募了名患者，证实了整个试验的可行性。
患者
入组标准：
①≥18岁、头颅影像学检查证实CSDH、在神经外科住院、有症状的CSDH。
②研究地点：英国有24h医院
③慢性硬膜下血肿定义：头颅CT上沿着大脑凸面呈新月形的低密度或等密度病灶。
④CSDH相关的症状包括：头痛、步态异常、意识模糊或意识水平下降、肢体乏力、言语障碍，嗜睡或意识水平下降、癫痫。无论症状轻重均纳入研究，本研究中所有患者均有症状。
排除标准：
①有糖皮质激素使用禁忌（如全身感染未控制、近期消化道溃疡或胃肠道出血）
②近1个月内使用过或正在口服或静脉糖皮质激素
③参加过另外的慢性硬膜下血肿研究
④脑脊液分流
⑤有严重的乳糖不耐症
⑥既往对地塞米松及其辅料过敏
⑦既往有精神疾病
⑧不愿意服用含有明胶药物
如患者入院至神经外科病房后不能在72h内接受首剂治疗（试验药物或安慰剂），则不符合随机分组条件。
CT上表现为高密度的急性硬膜下血肿的患者也不符合随机分组条件。
随机化所有神经外科的住院患者都接受标准治疗，在英国，标准治疗通常包括钻孔引流。临床团队和患者家属共同决定手术还是保守治疗。患者入组和手术决定、手术时间无关。
符合条件的患者以1:1进行随机接受2周的治疗：
①低塞米松组：8mgbid（第1-3天），6mgbid（第4-6天），4mgbid（第7-9天），2mgbid（第10-12天），2mgqd（第13-14天）
②安慰剂
出院患者继续完成整个口服疗程，依从性通过药品记录和患者日志来评估。
随机方法：区组随机（区组长度随机动态变化，2或4），按照试验地点进行分层。
用交互网络响系统分配62个地塞米松片（2mg）或62个安慰剂胶囊，两者封装完全一致。
结果主要结局指标：随机分组6个月后的mRS评分0-3分（提示预后良好）。mRS评分通过一些简单的问卷在随机后第3个月、第6个月由患者本人或照料者完成。
本研究假设：地塞米松可通过降低手术率、减少术后血肿复发来改善有症状的CSDH患者6个月时的功能神经预后。
mRS评分细则
次要结局指标：
①从神经外科出院时mRS评分、随机后第3个月的mRS评分
②随机化后30天病死率、6个月时病死率
③住院期间、随访期间因CSDH需行手术治疗的患者例数
④出院时和6个月时GCS评分：3-15分，分数越高神经系统状态越好；
⑤出院时及第3、6个月时的Barthel指数：0-分，分值越高表明完成日常活动的能力越强；
⑥出院时、第3个月、6个月时的欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）：-0.（健康状况比死亡更严重）至1（完美的健康状况），死亡评分为0。
⑦神经外科病房住院时间
⑧从神经外科病房出院后回家还是转院情况
⑨二级医疗机构住院时间
⑩不良反应
其他结局指标：
①CSDH术后复发：定义为症状复发、既往手术侧血肿复发需要二次手术
②特别需要
